Авторы: Калиева Айжан Жанатқызы, хирургия бөлімі мейіргері, Әскери госпиталь, Талдықорған қаласы
Кіріспе
Хирургиялық бөлімде медициналық құжаттарды дұрыс және толық жүргізу — мейірбикелердің күнделікті жұмысының маңызды бөлігі. Медициналық құжаттама — бұл пациенттің денсаулығына байланысты барлық деректерді тіркейтін және медициналық көмектің сапасын қамтамасыз ететін маңызды құрал. Құжаттаманың дәлдігі мен толықтығы медициналық қызметтің заңдылығы мен тиімділігін көрсетеді. Бұл мақалада хирургиялық бөлім мейірбикелерінің құжаттарды дұрыс жүргізудегі рөлі мен жауапкершілігі тереңірек қарастырылады.
Медициналық құжаттаманың маңызы
Хирургиялық бөлімде медициналық құжаттама келесі негізгі мақсаттарға қызмет етеді:
Ақпаратты сақтау және беру
Науқастың жалпы жағдайы, диагнозы, емдеу жоспары мен орындалған ем-шаралар туралы мәліметтер тіркеледі.
Құжаттама медицина қызметкерлері арасындағы үздіксіз байланысты қамтамасыз етеді, бұл командалық жұмыстың тиімділігін арттырады.
Құқықтық және қаржылық құжаттама
Құжаттар медициналық көмектің заңдылығын дәлелдейді.
Емдеу шығындарын сақтандыру жүйесі арқылы өтеу үшін қажетті негіз болып табылады.
Емдеу тиімділігін бақылау
Құжаттамада тіркелген деректер арқылы ем-шаралардың нәтижелері бағаланып, қажет болған жағдайда емдеу жоспары түзетіледі.
Деректер клиникалық зерттеулер мен медициналық статистика үшін пайдалы.
Хирургиялық бөлімдегі құжаттардың түрлері
Хирургиялық бөлімде мейірбикелер жүргізетін құжаттардың негізгі түрлері:
Науқас картасы (амбулаторлық немесе стационарлық)
Науқастың жеке мәліметтері, бастапқы шағымдары, диагностикалық нәтижелері және тағайындалған емдеу жоспары енгізіледі.
Операция алдындағы және операциядан кейінгі бақылаулар туралы толық ақпарат беріледі.
Ем-шаралар журналы
Мейірбикелердің жасайтын күнделікті ем-шаралары, дәрі-дәрмектердің енгізілуі, таңу процедуралары және басқа манипуляциялар жазылады.
Операция алдындағы және операциядан кейінгі хаттамалар
Науқасты операцияға дайындау және операциядан кейінгі жағдайын бақылау туралы деректер.
Жұмыс кестесі мен есептер
Мейірбикелердің жұмыс кестесі және әрбір жұмыс күнінің қорытынды есебі.
Медициналық қателіктер мен асқынуларды тіркеу журналы
Медициналық қателіктерді болдырмау және қызмет сапасын жақсарту үшін мәліметтер тіркеледі.
Медициналық құжаттарды жүргізудің негізгі қағидаттары
Хирургиялық бөлім мейірбикелері медициналық құжаттарды толтыруда келесі қағидаттарды басшылыққа алуы тиіс:
Нақтылық және толықтық
Құжаттарда барлық мәліметтер нақты және толық болуы керек. Қате немесе түсініксіз ақпарат болмауы тиіс.
Құпиялылық
Пациенттердің жеке мәліметтері мен медициналық деректері үшінші тұлғаларға берілмеуі керек. Бұл этикалық және заңдық талап.
Жеделдік және уақытылы толтыру
Медициналық құжаттама оқиғалар болған сәтте немесе мүмкіндігінше тезірек толтырылуы тиіс.
Құқықтық және нормативтік талаптарға сәйкестік
Құжаттарды толтыру кезінде денсаулық сақтау стандарттары мен Қазақстан Республикасының заңнамалық нормалары сақталуы керек.
Мейірбикенің рөлі мен жауапкершілігі
Мейірбикелердің медициналық құжаттарды дұрыс жүргізудегі рөлі:
Пациент жағдайын бақылау және тіркеу
Пациенттің жағдайындағы өзгерістерді уақтылы тіркеу.
Емдеу барысында пайда болған жанама әсерлер немесе асқынулар туралы деректерді тіркеу.
Ем-шараларды толық құжаттау
Әрбір ем-шараның уақыты, көлемі және нәтижесі туралы ақпарат енгізу.
Медициналық қателіктердің алдын алу
Толтырылған құжаттарды қайта тексеру арқылы ықтимал қателерді болдырмау.
Командалық жұмысты қолдау
Дәрігерлер, мейірбикелер және басқа медицина қызметкерлері арасындағы тиімді ақпарат алмасуды қамтамасыз ету.
Қорытынды
Хирургиялық бөлім мейірбикелерінің медициналық құжаттарды дұрыс жүргізуі пациенттерге көрсетілетін медициналық көмектің сапасын арттырады. Нақтылық, уақытылы толтыру және құпиялылықты сақтау — бұл мейірбикенің кәсіби қызметіндегі маңызды міндеттері. Сонымен қатар, құжаттама пациенттердің құқықтарын қорғау және медициналық қызметкерлердің кәсіби жауапкершілігін дәлелдеуде үлкен рөл атқарады.
Медициналық құжаттаманы дұрыс жүргізу — бұл кәсіби және этикалық стандарттарға сәйкес медициналық көмектің ажырамас бөлігі.
