Авторы:
Рыскулова Карлыгаш Ермеккуловна — акушер-гинеколог высшей категории, Кордайская ЦРБ
Хазиева Мая Мамедовна — врач акушер-гинеколог первой категории
Абайдильдаева Камила Муратовна — врач акушер-гинеколог, Кордайская ЦРБ
Введение
Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) представляют собой одну из ведущих причин материнской смертности и заболеваемости в мире. В акушерстве они занимают особое место из-за физиологических изменений в организме беременной, предрасполагающих к гиперкоагуляции. Ключевыми формами ТЭО являются тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).
Гиперкоагуляция у беременных является естественным механизмом защиты от кровотечений, но она также увеличивает риск тромбозов. Эффективная профилактика и своевременная диагностика позволяют снизить летальность и улучшить исходы беременности.
Основные факторы риска
Риск развития ТЭО у беременных и рожениц обусловлен множеством факторов, которые можно разделить на физиологические, патологические и внешние.
- Физиологические изменения при беременности:
Повышение уровня факторов свертывания крови (I, VII, VIII, IX, X).
Увеличение объема циркулирующей крови.
Венозный застой из-за компрессии нижней полой вены растущей маткой.
Снижение фибринолитической активности.
- Патологические состояния:
Преэклампсия и эклампсия.
Гестоз.
Многоплодная беременность.
Инфекции, включая сепсис.
Отслойка плаценты.
- Генетическая предрасположенность:
Наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, дефицит протеинов C и S).
- Внешние факторы:
Возраст беременной старше 35 лет.
Ожирение (индекс массы тела >30).
Длительная иммобилизация.
Варикозное расширение вен.
Клинические проявления
ТЭО в акушерстве могут проявляться в различных формах.
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ):
Боль и отек одной из конечностей.
Покраснение кожи, повышение местной температуры.
Уплотнение в области пораженной вены.
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):
Внезапная одышка, учащенное дыхание.
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе.
Тахикардия, обмороки.
В тяжелых случаях — сердечно-легочная недостаточность.
- ДВС-синдром:
Множественные кровоизлияния.
Гипокоагуляция, ведущая к массивным кровотечениям.
Нарушение функций органов, таких как почки и печень.
Диагностика
Своевременная диагностика является ключом к успешному лечению ТЭО.
- Лабораторные исследования:
Коагулограмма (повышение уровня D-димера, снижение антитромбина III).
Генетические исследования на тромбофилию.
Определение уровня фибриногена.
- Инструментальные методы:
Ультразвуковое исследование вен с допплерографией для диагностики ТГВ.
Компьютерная томография с ангиографией для выявления ТЭЛА.
Эхокардиография для оценки перегрузки правых отделов сердца.
- Клиническая оценка:
Использование шкал риска, таких как шкала Уэллса для ТГВ.
Профилактика
Эффективная профилактика тромбоэмболических осложнений включает комплекс мер.
- Фармакологическая профилактика:
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) у пациенток группы риска.
Антиагреганты (аспирин) при наличии показаний.
- Физические методы:
Использование компрессионного трикотажа.
Ранний подъем и мобилизация после родов или операций.
Упражнения для улучшения венозного оттока.
- Мониторинг:
Регулярное наблюдение за состоянием свертывающей системы у пациенток группы риска.
Динамическая оценка уровня D-димера и других коагуляционных показателей.
- Обучение пациенток:
Информирование о важности соблюдения рекомендаций врача.
Разъяснение симптомов, при появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
Лечение
При подтверждении диагноза ТЭО лечение направлено на устранение тромбоза, восстановление кровообращения и предотвращение осложнений.
- Тромбоз глубоких вен:
Антикоагулянтная терапия (гепарин, варфарин).
Постельный режим с приподнятым положением пораженной конечности.
- Тромбоэмболия легочной артерии:
Экстренная госпитализация.
Антикоагулянты, оксигенотерапия.
Тромболитическая терапия при массивной эмболии.
- ДВС-синдром:
Устранение основной причины (например, сепсиса или отслойки плаценты).
Переливание свежезамороженной плазмы.
Контроль кровотечений и поддержание функций органов.
Роль акушера-гинеколога
Акушер-гинеколог играет центральную роль в профилактике, диагностике и лечении тромбоэмболических осложнений. Основные задачи врача включают:
Оценку факторов риска на этапе планирования беременности.
Проведение профилактических мероприятий у беременных и рожениц с отягощенным анамнезом.
Контроль за состоянием пациентки в послеродовом периоде.
Случай из практики
Пациентка Э.Э. 22.10.2024, 14:30, поступила в акушерское отделение Кордайской ЦРБ с диагнозом: беременность 39/5 недель, симфизит 2 степени, болевой синдром, синдром приводящей мышцы, анемия легкой степени, состояние после тиреоидэктомии (2022 г.).
Ход лечения
На основании консилиума врачей было принято решение провести оперативное родоразрешение 23.10.2024. В 13:00 путем кесарева сечения родился доношенный живой ребенок женского пола, вес — 3390 г, рост — 53 см, по шкале Апгар — 8/9 баллов. Кровопотеря составила 400 мл.
Пациентка находилась в палате пробуждения, затем переведена в послеродовое отделение с рекомендациями:
Режим: №15.
Диета: 1А.
Обезболивание: кетонал 50 мг в/м.
Антикоагулянтная терапия: катенокс 4000 ХЕд 1 раз в день.
Антиагрегантная терапия: тромбо АСС 100 мг на ночь.
Ранний послеродовой период протекал без осложнений. Однако на 4-е сутки послеоперационного периода (27.10.2024) у пациентки появились жалобы на внезапный кашель, общую слабость и повышение температуры до 37,2 °С. При осмотре и проведении диагностических процедур выявлено ухудшение состояния, связанное с признаками дыхательной недостаточности.
Динамика состояния
На утреннем обходе:
Жалобы на кашель и общую слабость.
Дыхание ослаблено в нижних отделах легких.
Легкая гипертермия, сатурация кислорода 95%.
ЭКГ: синусовая тахикардия (ЧСС 120), перегрузка правого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки: признаки острого бронхита, очаговые тени слева.
Учитывая ухудшение состояния к 15:00 того же дня, включая нарастающую одышку и тревожность, пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ) для дальнейшего наблюдения и лечения.
Состояние пациентки предположительно связано с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), спровоцированной послеоперационным периодом и высоким риском тромбообразования.
Заключение: КТ признаки тромбоэмболии легочных артерий средней доли правого легкого и нижней доли левого легкого с сегментарным инфарктом и неполным ателектазом.
Окончательный диагноз: Послеоперационный период, 4 сутки Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Симфизит 2 степени, болевой синдром, синдром приводящей мышцы, анемия легкой степени, состояние после тиреоидэктомии (2022 г.).
Принятые меры
Непрерывное мониторирование состояния.
Увлажненный кислород через назальные канюли (1,5 л/мин).
Поддерживающая терапия, включая антикоагулянты.
Симптоматическое лечение, направленное на устранение дыхательной недостаточности.
Анализ случая
Этот случай подчеркивает важность своевременной диагностики тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Беременность и послеродовый период являются состояниями с повышенным риском тромбообразования. У пациентки с анемией и состоянием после тиреоидэктомии риск был дополнительно увеличен.
Выводы
1. Профилактика: Пациентки группы высокого риска требуют обязательного применения антикоагулянтов и тщательного мониторинга.
2. Диагностика: При малейших признаках осложнений (одышка, тахикардия, кашель) необходимо срочное проведение инструментальных исследований (УЗИ вен, КТ легких).
3. Реакция: Эффективность лечения и прогноз зависят от раннего выявления и адекватного терапевтического вмешательства.
Данный случай иллюстрирует, что своевременная реакция медперсонала и комплексное лечение могут предотвратить тяжелые последствия тромбоэмболических осложнений в акушерстве.
