Авторы:
Успанова Евгения Валерьевна, врач-гинеколог,
Азанов Вадим Николаевич, анестезиолог-реаниматолог,
Садыков Азиз Абдрикимович, анестезиолог-реаниматолог,
ГКП на ПХВ ГБ Текели
Введение
Септический шок остается одной из наиболее сложных клинических ситуаций в интенсивной терапии, требующей мультидисциплинарного подхода. Его терапия включает агрессивное жидкостное обеспечение, применение вазоактивных и инотропных препаратов, а также тщательный мониторинг гемодинамических параметров. В данной статье рассматриваются современные аспекты инфузионной и инотропной поддержки, особенности ведения пациентов в различных фазах шока.
Клинико-фазовая динамика септического шока
Септический шок характеризуется сменой фаз, каждая из которых имеет свои клинические особенности.
- Фаза теплой нормотонии
На раннем этапе септического шока клинические проявления включают гипертермию, озноб, гиперемию кожи, тахикардию при стабильных показателях артериального давления. Несмотря на кажущееся благополучие, адекватная инфузионная терапия на этом этапе имеет критическое значение. - Фаза теплой гипотонии
В этот период развивается снижение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Уменьшение сердечного выброса связано с вазодилатацией, относительной гиповолемией и снижением постнагрузки. Ранним признаком декомпенсации является тахипноэ и респираторный алкалоз. - Фаза холодной гипотонии
Прогрессирование шока приводит к периферической вазоконстрикции, гипоперфузии тканей и артериальной гипотензии. Развивается синдром малого выброса и тяжелая дисфункция миокарда.
Инфузионная терапия
Эффективная инфузионная поддержка направлена на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), предотвращение гиповолемии и улучшение перфузии органов.
- Начальная стратегия: введение растворов со скоростью 10 мл/мин в течение 15–20 минут с последующим мониторингом гемодинамики (центральное венозное давление, артериальное давление, темп диуреза).
- Выбор растворов: оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 2:1. Предпочтение отдается растворам гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), обладающим рядом преимуществ:
- предотвращение синдрома повышенной проницаемости капилляров;
- снижение уровня циркулирующих адгезивных молекул;
- минимизация активации системы комплемента.
- Коллоидные препараты: растворы альбумина обладают буферной емкостью и антиоксидантными свойствами, но их преимущество над синтетическими коллоидами остается дискуссионным.
Инотропная поддержка
Инотропные препараты являются важным компонентом терапии септического шока, особенно при депрессии миокарда.
- Допамин:
- в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) улучшает перфузию почек и коронарных сосудов;
- в средних дозах (5–10 мкг/кг/мин) увеличивает сократительную способность миокарда;
- в высоких дозах (более 20 мкг/кг/мин) вызывает вазоконстрикцию, что ограничивает его применение.
- Добутамин:
- оказывает выраженное инотропное действие без значительного вазопрессорного эффекта;
- улучшает метаболизм кислорода и спланхнический кровоток, снижает ишемию внутренних органов.
- Норадреналин:
- применяется при рефрактерной гипотонии;
- вызывает вазоконстрикцию, что требует осторожного применения в сочетании с добутамином для минимизации негативного влияния на микроциркуляцию.
Альтернативные подходы
При резистентности к традиционной терапии используются ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон), увеличивающие внутриклеточную концентрацию кальция и улучшающие сократительную функцию миокарда. Дополнительно применяется энергетическая поддержка в виде глюкозо-калиевых смесей и креатинфосфата.
Заключение
Терапия септического шока требует персонализированного подхода с учетом клинической фазы заболевания, гемодинамических параметров и сопутствующих осложнений. Оптимальная инфузионная и инотропная поддержка способна значительно улучшить прогноз пациентов и снизить смертность.
