Авторы: Маканова Айнур Нурсултановна — медицинская сестра, регистратуры,
Жаманакова Мадина Танжарыковна — медицинская сестра, прививочного и процедурного кабинета,
Каирова Кенже Жумадиловна — медицинская сестра, детского приемного покоя ЛОР отделения.
Городская клиническая больница №5 г. Алматы
Аннотация
Медицинская документация — важнейшая часть профессиональной деятельности медицинской сестры. От точности, своевременности и достоверности её ведения зависит качество оказания медицинской помощи, правовая защищённость медицинского работника, организация преемственности в лечении и взаимодействие между звеньями здравоохранения. В данной статье рассмотрены ключевые принципы, требования и нормативные аспекты ведения медицинской документации, а также типичные ошибки и пути их предотвращения.
Введение
Медицинская документация — это официальные записи, отражающие состояние здоровья пациента, ход лечения, результаты обследований и вмешательств, а также действия медицинского персонала. Её правильное ведение — не просто административная обязанность, а профессиональный стандарт, направленный на обеспечение безопасности пациента, эффективности лечения и юридической обоснованности каждого медицинского вмешательства.
В современных условиях, когда всё больше требований предъявляется к доказательной медицине, качественная документация становится индикатором уровня учреждения и компетентности сотрудников.
Нормативно-правовая база
Ведение медицинской документации регламентируется следующими нормативными актами:
Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-175/2020 от 30 октября 2020 года «Об утверждении правил ведения медицинской документации»;
Закон РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»;
Приказ МЗ РК № ҚР ДСМ-142/2020 «О форме амбулаторной карты и стационарного листа наблюдения»;
Внутренние стандарты учреждения здравоохранения.
Каждый медицинский работник обязан знать, как правильно заполнять формы: амбулаторную карту (форма 025/у), лист назначений, журнал учёта процедур, карту вызова, историю болезни и др.
Основные принципы ведения медицинской документации
Достоверность и точность
Все записи должны отражать реальные действия и состояния. Недопустимы приукрашивания, пропуски, домыслы и задним числом внесённые сведения.
Хронологичность
Записи должны вноситься в день и час оказания помощи. Хронология важна для анализа состояния пациента и правовой отчётности.
Ясность и читаемость
Записи ведутся разборчивым почерком или в электронном виде, с соблюдением медицинской терминологии, без сокращений, не предусмотренных нормативными актами.
Корректность исправлений
В случае ошибки используется метод «одной черты» с указанием даты, времени и подписи, исправления заверяются подписями и/или печатью (при необходимости).
Конфиденциальность
Доступ к медицинской документации имеют только уполномоченные лица. Запрещается обсуждение данных пациента вне профессиональной необходимости.
Роль медицинской сестры
Медицинская сестра является активным участником процесса ведения медицинской документации. На неё возлагается:
Ведение листов наблюдения за пациентом (АД, температура, диурез и др.);
Заполнение листов назначений и отметки об их выполнении;
Ведение журналов учёта процедур, перевязок, инъекций, манипуляций;
Своевременное внесение информации в электронную систему (Damumed, MedData и др.);
Обеспечение непрерывности информации при передаче смены.
Типичные ошибки и как их избежать
Ошибка Последствия Как избежать
Отсутствие записи о выполненной процедуре Юридическая незащищённость, административное взыскание Вносить данные сразу после выполнения процедуры
Нечитаемый почерк, сокращения Непонимание другими специалистами, ошибки в лечении Использовать чёткие формулировки, стандартные термины
Записи задним числом Нарушение законодательства Вносить данные своевременно
Отсутствие подписи медсестры Документ считается недействительным Проверять наличие ФИО, должности и подписи
Несоблюдение конфиденциальности Нарушение прав пациента Соблюдать внутренний порядок хранения документации
Электронная документация: новые возможности
С переходом на электронные медицинские карты (ЭМК) значительно упростился процесс записи, стал более прозрачным и доступным. Медицинская сестра обязана уметь работать с электронными системами: вводить показатели, отмечать назначения, формировать отчёты и вести сменный журнал.
Преимущества ЭМК:
доступность всей истории болезни;
автоматическое формирование отчётов;
сокращение бумажной нагрузки;
снижение риска потери информации.
Юридическая значимость
Медицинская документация является официальным юридическим документом. В случае жалоб, конфликтов, судебных разбирательств — именно она служит основным доказательством действий медработников.
Правильно оформленные записи — это защита для вас и ваших коллег.
Заключение
Правильное, своевременное и ответственное ведение медицинской документации — неотъемлемая часть сестринского дела. Это показатель профессиональной зрелости, уважения к пациенту и к своей профессии.
Обновление знаний по нормативам, регулярные внутренние проверки и развитие навыков работы с электронными системами помогут обеспечить надлежащее качество оформления всех медицинских записей, а также поддерживать высокий уровень доверия со стороны пациентов и администрации.
