Авторы: Труспекова З.А. cтарший фельдшер Медицинской авиации
«ГКП на ПХВ» «Областная станция скорой и неотложной медицинской помощи» ГУ УЗ Области Жетісу г.Талдыкорган
Қасқарауова Ә.Қ, Операционная медсестра
ГКП на ПХВ Талдыкорганская городская многопрофильная больница
Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения , превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.
Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое крововтечение возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода ) оно классифицируется как позднее или вторичное. Раннее послеродовое кровотечение:
T-(tonus) нарушение сокращения матки (атония) – многоплодная беременность,многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение, токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином,общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки; T -(tissue) ткань (плацента) – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе; T-(trauma) травма – оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности разрыв матки;
T-(trombin) нарушения свёртывания крови – тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром) эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода,ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс),введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью.
2. Позднее послеродовое кровотечение: остатки плацентарной ткани; субинволюция матки; послеродовая инфекция; наследственные дефекты гемостаза.Стратификация риска послеродовых кровотечений: Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе. Средний риск – многоплодная беременность, более 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином. Высокий риск – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит меньше 30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.
Классификация послеродовых кровотечений: раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов; позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода.выделение крови или сгустков крови из влагалища; нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.); бледность кожных покровов и слизистых оболочек; боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.
T-(tonus) При нарушении сокращения матки (атония) — при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.
T-(tissue) При задержке плацентарной ткани в полости матки — при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа — нет признаков выделения последа.
T-(trauma) — при разрывах шейки матки, влагалища, промежности — при осмотре родовых путей видны разрывы; — при гематоме влагалища или промежности — боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности; — при разрыве матки — в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения; — выворот матки — твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).
T-(thrombin) —коагулопатия — удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта больше 7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.
С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной
Венозный доступ необходимо обеспечить путем катетеризации двух периферических вен венозными катетерами размерами 14-16G. Венозный катетер 14G используется в случаях установки его в плановом порядке во время родов или кесарева сечения. В случае возникновения кровотечения необходимо устанавливать венозный катетер 16G. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации двух периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.
В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки.
При послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности)
Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина.
При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином *Рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина, *При отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) -рекомендовано введение мизопростола 800 мкг
При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП в дозе 12-15 мл/кг.
Профилактика:
*После отделения плаценты вводят 10 ЕД окситоцина в/м или р/р окситоцина.(10-20 окситоцина в 1000 мл по 125-200 мл/час в течение 1-2 час) с целью сокращения матки и уменьшения кровопотери.
