Авторы:
Воробьева Алеся Николаевна – заместитель директора по неонатальной службе, врач педиатор (неонатолог),
Жолдаспаева Назира Исагалиевна — врач неонатолог
Инкарбекова Жадыра Мураткановна — врач неонатолог
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Резюме
В феврале 2023 г. были опубликованы обновленные 6-е Европейские согласительные рекомендации по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС). Данное руководство одобрено Европейским обществом педиатрических исследований (ESPR) и Союзом европейских неонатальных и перинатальных обществ (UENPS). В представленном обзоре освещены основные положения рекомендаций, касающиеся ведения беременности, стабилизации новорожденного в родовом зале и в отделении реанимации и интенсивной терапии, введения сурфактанта, неинвазивной респираторной поддержки, стратегий протективной искусственной вентиляции легких и других необходимых мероприятий по ведению пациентов с РДС, проводится сравнительный анализ с предыдущим пересмотром от 2019 г., а также с рядом отечественных нормативных документов и публикаций.
Ключевые слова:респираторный дистресс-синдром; новорожденные с экстремально низкой массой тела; новорожденные с очень низкой массой тела; отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; респираторная терапия; сурфактант; преждевременные роды; пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома
Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Для цитирования: Ленюшкина А.А., Андреев А.В., Ионов О.В., Зубков В.В. Обзор рекомендаций по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 1. С. 84-99. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-1-84-99
Сокращения
BiPAP (Bilevel positive airway pressure) — двухуровневое положительное давление в дыхательных путях
CDP (Continuous distending pressure) — постоянное расправляющее давление
СРАР (Continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях
DuoPAP (Duo positive airway pressure) — двойное положительное давление в дыхательных путях
EtCO2 (End-tidal CO2) — концентрация углекислого газа в конце выдоха
FiO2 (Fraction of inspired oxygen) — фракция вдыхаемого кислорода
HFNC (High-flow nasal cannula) — высокопоточные назальные канюли
Ht (Hematocrit) — гематокрит
IN-SUR-E (INtubation-SURfactant-Extubation) — »интубация — введение сурфактанта — экстубация»
LISA (Less-invasive surfactant administration) — менее инвазивное введение сурфактанта
MAP (Mean airway pressure) — среднее давление в дыхательных путях
MIST (Minimally invasive surfactant therapy) — минимально инвазивное введение сурфактанта
NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist) — нейроконтролируемая респираторная поддержка
nHFOV (Nasal high-frequency oscillatory ventilation) — назальная высокочастотная вентиляция легких
NIPPV (Nasal intermittent positive pressure ventilation) — назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением
NIRS (Near-infrared reflectance spectroscopy) — спектроскопия ближнего инфракрасного спектра
NO (Nitric oxide) — оксид азота
pСО2 — парциальное давление углекислого газа
PEEP (Positive end-expiratory pressure) — положительное давление в конце выдоха
PIP (Peak inspiratory pressure) — пиковое инспираторное давление
PS (Pressure support) — поддержка давлением
SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) — синхронизированная перемежающаяся вентиляция
SpO2 (Peripheral saturation O2) — уровень насыщения гемоглобина крови кислородом
VTV (Volume targeted ventilation) — вентиляция с целевым дыхательным объемом
АБТ — антибактериальная терапия
АД — артериальное давление
БЛД — бронхолегочная дисплазия
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
ВЧО ИВЛ — высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких
ГВ — гестационный возраст
ГЗФАП — гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток
ГК — глюкокортикоиды
ДИ — доверительный интервал
ДО — дыхательный объем
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КОС — кислотно-основное состояние
НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких
НЭК — некротизирующий энтероколит
ОАП — открытый артериальный проток
ОР — относительный риск
ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
РДС — респираторный дистресс-синдром
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭТТ — эндотрахеальная трубка
В феврале 2023 г. опубликован 6-й пересмотр Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) [1]. Обновленная версия рекомендаций дополнена доказательными данными, полученными с 2019 по 2022 г. включительно. Данное руководство одобрено Европейским обществом педиатрических исследований (ESPR) и Союзом европейских неонатальных и перинатальных обществ (UENPS).
В настоящем обзоре обсуждаются основные положения Европейских рекомендаций 2022 г., проводится сравнительный анализ с предыдущим пересмотром от 2019 г., а также с рядом отечественных нормативных документов и публикаций [2-7].
Лечение РДС является ключевым компонентом интенсивной терапии недоношенных новорожденных. Оптимизация подходов к лечению РДС включает оценку риска преждевременных родов, транспортировку беременной в перинатальный центр и пренатальное назначение ей глюкокортикоидов (ГК). Применение стратегий защиты легких новорожденного, таких как старт неинвазивной респираторной поддержки в родильном зале, селективное использование дополнительного кислорода, ранняя сурфактантная терапия и терапия кофеином, позволяет в значительном проценте случаев избежать интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшить частоту бронхолегочной дисплазии (БЛД). Благодаря совершенствованию технологий ИВЛ уменьшаются частота и выраженность вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Назначение ГК в постнатальном периоде остается важным элементом сокращения длительности ИВЛ и профилактики БЛД. Индивидуализированная поддержка параметров центральной гемодинамики и рациональная антибактериальная терапия также являются важными элементами, способствующими положительному исходу РДС у недоношенных детей.
Выживаемость детей, рожденных при пограничных в отношении жизнеспособности сроках гестации (22-23 нед), продолжает увеличиваться, что определяет более активный подход к оказанию им реанимационной помощи в западноевропейских странах (в Российской Федерации медицинская помощь таким детям оказывается в полном объеме с 1993 г. [3]). Однако следует с осторожностью экстраполировать текущие рекомендации по ведению новорожденных с РДС на категорию новорожденных пограничной жизнеспособности, так как международные исследования, сформировавшие доказательную базу на конец 2022 г., в основном включали пациентов гестационного возраста (ГВ) 24 нед и более.
Цель современного подхода к лечению РДС — увеличение выживаемости при минимизации осложнений, таких как синдром утечки воздуха и БЛД. Ключевыми элементами терапии РДС являются заместительная терапия сурфактантом и респираторная поддержка. Согласно европейским данным 2014-2016 гг., потребность в терапии сурфактантом среди недоношенных по-прежнему высока и составляет около 50% всех детей, родившихся при сроках гестации от 22+0 до 32+6 нед. В настоящее время доминирует превентивная клиническая стратегия диагностики и ранней терапии РДС, основанная на оценке работы дыхания и потребности в кислороде в первые минуты и часы жизни ребенка, вследствие чего рентгенологическая диагностика и стадирование РДС, а также диагностическая оценка газового состава крови отошли на второй план.
Традиционно в рекомендациях представлены такие разделы:
· пренатальная профилактика РДС путем назначения ГК при невынашивании беременности;
· стабилизация состояния новорожденного в родильном зале;
· терапия экзогенным сурфактантом;
· оксигенотерапия после стабилизации;
· неинвазивная респираторная поддержка;
· стратегии ИВЛ;
· терапия кофеином;
· пермиссивная гиперкарбия при ИВЛ;
· постнатальное использование ГК;
· мониторинг и поддерживающий уход;
· нутритивная поддержка;
· управление артериальным давлением (АД) и перфузией.
Сила доказательств, подтверждающих рекомендации, была оценена с помощью системы GRADE. Ключевые рекомендации, для которых определены уровни доказательности, выделены в тексте жирным шрифтом.
Терапия на пренатальном этапе
В данном разделе освещены тактика ведения и маршрутизация пациенток с высоким риском преждевременных родов.
Общие меры по предупреждению преждевременных родов принципиально не имеют отличий от предыдущих рекомендаций и включают профилактику подростковой беременности, интергравидарные интервалы достаточной длительности, профилактику необоснованных кесаревых сечений, ранний скрининг преэклампсии и лечение ацетилсалициловой кислотой в малых дозах у женщин из группы высокого риска преэклампсии, а также перенос одного эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении [8]. Отмечается, что отсутствие дородового наблюдения повышает риск летального исхода или тяжелой патологии новорожденных [9].
Особую сложность по-прежнему представляет выделение группы риска угрозы преждевременных родов для своевременного проведения терапии. Измерение длины шейки матки в сочетании с определением специфических биомаркеров позволяет определить женщин, которым угрожает преждевременное родоразрешение в течение ближайших 7 дней. Беременные высокого риска до 30 нед беременности по возможности должны транспортироваться в акушерские стационары третьего функционального уровня, где имеются соответствующие специалисты и компетенции (уровень доказательности В1). Наилучшие результаты выхаживания детей с очень низкой массой тела достигаются в центрах с высокой пропускной способностью пациенток данной категории [10].
У женщин с документированным укорочением шейки матки, а также с преждевременными родами в анамнезе назначение прогестерона ассоциировано с более низкой частотой преждевременных родов и более низкой перинатальной смертностью (уровень доказательности А1). Рутинное измерение длины шейки матки рекомендуется в группах населения с высоким риском преждевременных родов и в группах с общим и низким риском при условии адекватного обеспечения качества измерения [11]. В настоящее время исследования ставят под сомнение эффективность прогестерона при отсутствии укорочения шейки матки, очень мало доказательств его долгосрочного эффекта. Проведение циркляжа шейки матки является эффективным способом предотвращения преждевременных родов при одноплодных беременностях высокого риска [10].
Рекомендуется назначение сульфата магния женщинам с угрожающими преждевременными родами до 32 нед с целью нейропротекции плода (уровень доказательности А1), что способствует снижению частоты церебрального паралича на 30% при оценке в 2-летнем возрасте, хотя более долгосрочные преимущества пока неясны [12]. Уточнено, что положительное влияние на перинатальные исходы отмечается даже при интервале в 4 ч от введения магнезии до родов, поэтому прогрессирующее раскрытие шейки матки не является противопоказанием к лечению [12].
По-прежнему недостаточно доказательств преимуществ родоразрешения путем кесарева сечения перед спонтанным родоразрешением при недоношенной беременности.
Пренатальная терапия ГК рекомендуется всем беременным с угрозой преждевременных родов начиная со срока, при котором плод считается жизнеспособным и подлежит активной реанимации, до 34 нед беременности; как минимум за 24 ч до родов (уровень доказательности А1). Несмотря на ограниченное количество данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) у детей ГВ до 25 нед, наблюдательные исследования показывают, что антенатальная профилактика в сочетании с другими активными методами ведения беременности снижают смертность, в том числе у пациентов ГВ 22-24 нед [13, 14]. Клиническая значимость эффекта от парентерального введения первой дозы ГК беременной с угрозой преждевременных родов достигается уже через несколько часов, поэтому прогрессирующее раскрытие шейки матки и невозможность завершения курса не являются противопоказанием для назначения ГК [15]. Оптимальным считается интервал от введения до родоразрешения 24 ч — 7 сут.
Преимущества пренатальной профилактики РДС путем назначения ГК убывают по мере возрастания ГВ. При преждевременных родах на 34-37-й неделях снижается риск краткосрочной респираторной заболеваемости, но не смертности, одновременно повышается риск неонатальной гипогликемии. Назначение ГК при самопроизвольных родах после 34 нед является спорным и нецелесообразным [16], поскольку его воздействие связано со значительно более высоким риском неблагоприятных нейрокогнитивных и психологических последствий для ребенка [17].
Всемирная организация здравоохранения рекомендует рассмотреть возможность проведения одного повторного курса ГК, если преждевременные роды не наступили в течение 7 дней после первого курса и если при этом сохраняется высокий риск преждевременных родов в течение следующих 7 дней. Один повторный курс ГК следует рассматривать для беременностей срока <32 нед, если от первого курса прошло как минимум 1-2 нед (уровень доказательности А2) [18].
Учитывая потенциальный риск неврологических, когнитивных и поведенческих нарушений после пренатального применения ГК, особенно у детей, родившихся в срок [19], число которых достигает 50% всего количества получивших ГК [17], применение ГК должно быть сокращено путем повышения точности оценки риска преждевременных родов с применением инструментальных (измерение длины шейки матки) и биохимических (фибронектин) маркеров (уровень доказательности В2), ограничения повторных курсов одним повторным курсом до 32 нед беременности (уровень доказательности А2), отказа от ГК у женщин с риском поздних преждевременных самопроизвольных родов и сокращения показаний к элективному досрочному оперативному родоразрешению.
Используемая в настоящее время доза ГК для антенатальной профилактики достаточно велика, тогда как особенность фармакокинетики бетаметазона ацетата заключается в медленном высвобождении препарата в течение нескольких дней [20]. РКИ из Франции, сравнившее однократное введение бетаметазона с двукратным (с интервалом в 24 ч, стандартный режим) показало 2,5% снижение потребности в сурфактанте в группе двукратного введения, тогда как смертность и другие значимые исходы не различались [21].
Кратковременное использование токолитиков может быть оправдано при необходимости завершения курса ГК, магнезиальной терапии и перевода женщины в перинатальный центр (уровень доказательности В1).
Стабилизация состояния недоношенных детей в родильном зале
Избегать немедленного пережатия пуповины у недоношенных детей рекомендуется еще с 2010 г.; на сегодня известно, что отсроченное пережатие пуповины на 30-60 с снижает как внутригоспитальную смертность [22], так и комбинированный исход — смерть или тяжелую инвалидность к 2 годам жизни [23]. Последние систематические обзоры свидетельствуют об эквивалентности отсроченного пережатия и сцеживания пуповины (милкинга) в плане гемодинамических преимуществ и общих результатов [24]; однако одно рандомизированное исследование было досрочно прекращено из-за превышения числа тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) в подгруппе новорожденных ГВ до 28 нед [25]. Таким образом, если клиническая ситуация позволяет, пережатие пуповины необходимо выполнять как минимум через 60 с после рождения (уровень доказательности А1). Милкинг рекомендуется проводить только при невозможности отсроченного пережатия, у новорожденных ГВ >28 нед (уровень доказательности В2).
Данная рекомендация нашла отражение не только в Европейском консенсусе по РДС, но и в актуальной версии обновлений по неонатальной реанимации Американской академии педиатрии (AAP) [26]. В действующем методическом письме «Реанимация и стабилизация новорожденных детей в родильном зале» (2020) [2] применяемые технологии признаны альтернативными, однако по мере накопления данных эта рекомендация подлежит пересмотру.
Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в родильном зале у детей с сохранным спонтанным дыханием уменьшает повреждение легких и частоту случаев БЛД в сравнении с интубацией трахеи (уровень доказательности А1) [27]. Традиционно используется стартовый уровень СРАР 5-6 см вод.ст. при помощи лицевой маски, однако нет достаточных доказательств использования именно такого уровня давления [28]. Продленное раздувание легких не показало преимуществ, однако есть доказательства вреда у новорожденных ГВ <28 нед, эта методика не рекомендуется для рутинного применения [29]. Эксперты в очередной раз акцентируют внимание на том, что применение систем с Т-образным коннектором, позволяющих контролировать пиковое инспираторное давление (PIP) и положительное давление в конце выдоха (PEEP), более предпочтительно, чем использование саморасправляющихся дыхательных мешков (уровень доказательности В1). Появились исследования, доказывающие, что применение лицевой маски может вызывать апноэ через реализацию тригемино-кардиального рефлекса у спонтанно дышащих новорожденных [30]. Также появились сведения об эффективности назальной системы для проведения CPAP с переменным потоком, которая уменьшала потребность в интубации по сравнению со стандартной реанимацией с помощью T-коннектора и лицевой маски [31].
Обязательны подогрев и увлажнение кислородно-воздушной смеси, используемой для стабилизации [32], однако режим сервоконтроля температуры тела непосредственно после рождения, по-видимому, не дает никаких преимуществ [33]. Для использования теплосберегающих/пластиковых пакетов и шапочек у недоношенных детей в сравнении с Европейскими рекомендациями 2019 г. расширены границы ГВ с 28 до 32 нед, что является профилактикой ВЖК [32] (уровень доказательности А1) и соотносится с отечественными рекомендациями, изложенными в методическом письме «Реанимация и стабилизация новорожденных детей в родильном зале» (2020) [2].
Мониторинг в родильном зале включает параллельную оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровень сатурации (SpO2), которая в норме плавно повышается в течение первых 10 мин жизни с ~60 до ~90% [34]. Сохраняется рекомендация по достижению и контролю целевых значений SpO2 в течение первых 5 мин после рождения (уровень доказательности 2С). Исходы новорожденных <32 нед гестации значительно улучшаются, если SpO2 достигает 80-85% к 5-й минуте жизни [34]. Брадикардия и особенно длительная (ЧСС <100 в минуту более 2 мин) в сочетании с SpO2 <80% в возрасте 5 мин повышает риск последующей ИВЛ и летального исхода [35]. Также в настоящих рекомендациях [1], как и в отечественном методическом письме «Реанимация и стабилизация новорожденных детей в родильном зале» (2020) [2]: предложено использовать начальную FiO2 0,30 для детей с ГВ менее 28 нед, 0,21-0,30 для детей с ГВ 28-31 нед, 0,21 для детей с ГВ 32 нед и старше. Корректировка FiO2 в большую или меньшую сторону должна проводиться под контролем пульсоксиметрии (уровень доказательности В2). К 5-й минуте жизни сатурация как минимум 80% и ЧСС >100 должны быть достигнуты (уровень доказательности С2).
Использование электрокардиографии (ЭКГ) для мониторинга ЧСС в родильном зале остается дискуссионным вопросом. ЭКГ определяет ЧСС более быстро и точно по сравнению с пульсоксиметрией, однако клинические преимущества этого неясны, поскольку необходимая для определения лечебной тактики аускультативная оценка ЧСС обычно не представляет сложностей (достаточно дифференцировать ЧСС <60 и >100 в минуту) [36].
Использование респираторного мониторинга при первичной реанимации новорожденных с помощью проксимального датчика потока (мониторинг дыхательного объема, утечки, обструкции дыхательных путей), по данным недавнего метаанализа, способствует уменьшению риска ВЖК, однако для рекомендации рутинного применения необходимы более масштабные исследования [37].
Неизменным остается показание для интубации в родильном зале детей с длительным апноэ любого генеза и брадикардией, несмотря на вентиляцию с положительным давлением через маску или назальные канюли (уровень доказательности А1), а также у большинства новорожденных ГВ 22-24 нед. ИВЛ с низким дыхательным объемом (ДО) или высокочастотная осцилляторная (ВЧО) ИВЛ и раннее терапевтическое введение сурфактанта являются предпочтительными стратегиями [38].
Терапия экзогенным сурфактантом
До начала широкого использования раннего СРАР сурфактант у глубоконедоношенных новорожденных применялся профилактически. C 2013 г., когда были пересмотрены и ограничены показания для введения поверхностно-активных веществ у новорожденных, терапия сурфактантом рекомендуется в качестве раннего терапевтического метода лечения РДС. Предпочтительным методом введения экзогенного сурфактанта у ребенка, находящегося на спонтанном дыхании с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, сегодня является использование тонкого катетера на фоне СРАР/NIPPV (назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением). Необходимо отметить, что в сравнении с предыдущей версией рекомендаций уровень доказательности был поднят экспертами с В2 до А1. Этот метод, известный как менее инвазивное (LISA) или минимально инвазивное введение сурфактанта (MIST), существенно уменьшает потребность в ИВЛ, что приводит к снижению комбинированного исхода смерти или БЛД, а также к снижению ВЖК в сравнении с методом «интубация — введение сурфактанта — экстубация» (IN-SUR-E) [39].
Альтернативные неинвазивные методы доставки сурфактанта, такие как аэрозольное введение при помощи небулайзера и фарингеальная инстилляция при рождении, пока не имеют доказанных преимуществ и не нашли широкого применения [40, 41]. Введение сурфактанта при помощи ларингеальной маски может быть использовано у новорожденных с массой тела >1000 г (уровень доказательности В2).
Если в рамках стабилизации состояния недоношенного ребенка ГВ <30 нед потребовалась интубация трахеи, следует ввести сурфактант как можно раньше, чтобы способствовать последующей скорейшей экстубации (уровень доказательности А2) [42]. Исследования показали, что раннее введение сурфактанта по сравнению с поздним уменьшает вероятность синдрома утечки воздуха у новорожденных, которым проводится ИВЛ [42], и уменьшает вероятность перевода на ИВЛ при использовании по методу IN-SUR-E [43]. У новорожденных с умеренными проявлениями РДС использование СРАР может компенсировать недостаточность сурфактанта и позволит избежать нежелательных эффектов, связанных с ларингоскопией и интубацией, тогда как к возрасту 48-72 ч жизни течение РДС обычно характеризуется клиническим регрессом.
Решение о необходимости терапии сурфактантом у ребенка, находящегося на СРАР ≥6 см вод.ст., принимается клинически, исходя из потребности в дополнительном кислороде, оценки работы дыхания, радиологических и ультразвуковых признаков тяжести РДС. Оптимально осуществлять введение сурфактанта ранее, чем наступит ухудшение, ориентируясь на предикторы (уровень доказательности А1). В предыдущей версии рекомендаций в качестве предиктора рекомендовалась FiO2 >0,3 при нахождении на СРАР как минимум +6 см вод.ст. (уровень доказательности В2), что подтвердили и более поздние исследования [44]. Необходимо уточнить, что в одном из современных исследований оптимальная предикция неэффективности СРАР достигалась в возрасте 2 ч жизни при более низких значениях FiO2 (>0,23) [44].
Следует отметить, что пороговые значения предикторов могут зависеть от гестационного, постнатального возраста (так как РДС прогрессирует в первые часы и дни жизни), а также от величины среднего давления в дыхательных путях. Повышение давления в дыхательных путях при использовании синхронизированной назальной вентиляции оказывает самостоятельное нивелирующее влияние на величину потребности в кислороде [45]. Дополнительными методами ранней диагностики сурфактантной недостаточности и повышения точности показаний к терапии сурфактантом являются ультразвуковое исследование (УЗИ) легких (уровень доказательности В2) при условии хорошего владения методикой [46] и определение компонентов сурфактанта в желудочном аспирате [47].
На сегодня недостаточно доказательств для выработки рекомендаций по использованию экзогенного сурфактанта у поздних недоношенных и доношенных новорожденных с РДС из-за неоднородности данных [48]. Данные о более зрелых новорожденных с признаками РДС указывают на потенциальное снижение риска смертности, синдрома утечки воздуха, персистирующей легочной гипертензии и продолжительности респираторной поддержки. В настоящее время данный вопрос решается в рамках испытания SURFON (https://www.npeu.ox.ac.uk/surfon).
На момент написания клинических рекомендаций в Европе были доступны 3 натуральных препарата сурфактанта животного происхождения (берактант, бовактант, порактант альфа). Объем берактанта в рекомендуемой дозе 100 мг/кг составляет 4 мл/кг, в рекомендуемой дозе 50 мг/кг — 1,2 мл/кг; порактанта альфа в рекомендуемой дозе 100-200 мг/кг — 1,25-2,5 мл/кг. Исследования показывают схожую эффективность сурфактантов при использовании их в одинаковых дозах; однако существует преимущество в выживаемости при использовании порактанта альфа в дозе 200 мг/кг по сравнению с порактантом альфа или берактантом в дозе 100 мг/кг (уровень доказательности А1) [49]. По мнению европейских экспертов, использование сурфактанта с добавлением будесонида является перспективной методикой для снижения частоты БЛД [50], однако для формулировки рекомендаций необходимо дождаться результатов проводимых в настоящее время исследований (https://www.plusstrial.org).
В новом пересмотре европейских рекомендаций сохраняется применение экзогенного сурфактанта вне рамок лечения РДС: при пневмонии (уровень доказательности С2) [51], легочном кровотечении (уровень доказательности С1) [52], при синдроме аспирации мекония (уровень доказательности В2) [53]. Сила рекомендаций и уровень доказательности для этих показаний в последние годы не изменились. Рутинная терапия сурфактантом не рекомендуется у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей [54]. Опубликованы исследования по применению сурфактанта у недоношенных новорожденных с риском формирования БЛД, остававшихся на ИВЛ в возрасте 2 нед. Несмотря на то что к постконцептуальному возрасту 36 нед не было отмечено уменьшения случаев БЛД, у детей, получавших сурфактант, было меньше эпизодов повторной госпитализации в течение первого года жизни [55]. Опубликованы также данные отечественных авторов об эффективности аэрозольного применения препарата Сурфактант-BL с целью профилактики БЛД у детей с высоким риском данной патологии [56].
Таким образом, в предстоящем пересмотре российских рекомендаций по ведению новорожденных с РДС необходимо обсудить возможность использования дополнительных методов диагностики, а также уделить внимание показаниям к введению сурфактанта у новорожденных как при РДС, так и вне рамок данной патологии, дополнить раздел по малоинвазивному введению сурфактанта.
Оксигенотерапия после стабилизации
С 2019 г. не произошло значимых изменений в рекомендациях по целевому насыщению гемоглобина крови кислородом, основанных на данных исследования NeOProm [57]. Поддержание более низкой SpO2 (85-89 против 91-95%) снижает риск тяжелой ретинопатии недоношенных, но при этом увеличивается смертность [относительный риск (ОР) 1,17; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,31] и количество случаев некротизирующего энтероколита (НЭК). Поэтому рекомендации остаются прежними — SpO2 от 90 до 94% (уровень доказательности В2), границы тревоги — от 89 до 95% (уровень доказательности D2), хотя идеальные целевые показатели SpO2 все еще неизвестны, особенно для недоношенных детей старше 30 нед [58]. Выявлено, что у детей с ГВ менее 29 нед с БЛД-ассоциированной легочной гипертензией наблюдалось снижение случаев возникновения легочной гипертензии на 50% после повышения целевых показателей SpO2 с 88-92 до 90-95%, что подтверждает целесообразность использования более высоких целевых показателей насыщения у новорожденных данной категории [59].
Надежность алгоритмов современных аппаратов ИВЛ с сервоуправлением для поддержания SpO2 пациента в заданных диапазонах была проверена в родильном зале [60], а также у новорожденных, находящихся на традиционной [61] и неинвазивной ИВЛ [62]. Автоматизированный контроль кислорода значительно увеличивает время нахождения SpO2 в заданном целевом диапазоне, потенциально снижая нагрузку на медицинский персонал, тогда как долгосрочные клинические преимущества пока не определены.
Стоит отметить, что впервые европейские эксперты заявляют о необходимости разработки протоколов скрининга и лечения недоношенных детей на предмет ретинопатии (уровень доказательности А1), что также необходимо учесть при пересмотре отечественных рекомендаций.
Неинвазивная респираторная поддержка
СРАР-терапия сегодня является «золотым стандартом» респираторной поддержки недоношенных новорожденных, не нуждающихся в интубации. СРАР/NIPPV рекомендуется c рождения в качестве стартового метода всем новорожденным с высоким риском развития РДС с ГВ менее 30 нед (уровень доказательности А1) [63-65]. Создание положительного давления в дыхательных путях обеспечивает ряд преимуществ, включая протекцию верхних дыхательных путей, расправление легких и предотвращение альвеолярного коллапса в конце выдоха. Другими преимуществами СРАР являются снижение частоты апноэ, некоторое увеличение дыхательного объема, повышение функциональной остаточной емкости легких, что в итоге приводит к снижению работы дыхания.
Давление CPAP рекомендуется устанавливать в диапазоне от 5 до 9 см вод.ст., несколько выше, чем в предыдущей версии Европейских рекомендаций [66]. Более высокий уровень давления улучшает оксигенацию, но увеличивает риск синдрома утечки воздуха. Постепенное снижение среднего давления позволяет более успешно отлучать детей от СРАР, чем одномоментное завершение терапии [67].
Вместе с тем продолжаются сравнительные исследования СРАР и альтернативных методов неинвазивной терапии, в частности неинвазивной вентиляции. Двухуровневый CPAP, DuoPAP или BiPAP — вариант респираторной поддержки, промежуточный между CPAP и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ, NIPPV), при котором разница давления между инспираторной и экспираторной фазами незначительна, с верхним уровнем давления 9-11 см вод.ст., частотой циклов около 20-40 в минуту и временем вдоха до 1,0 с. Нет доказательств того, что BiPAP имеет какие-либо преимущества перед CPAP, клинические различия могут просто отражать более высокое общее среднее давление в дыхательных путях (уровень доказательности А2) [68]. Специалисты, проводившие систематические обзоры, сравнивающие различные режимы NIPPV для первичной респираторной поддержки или после экстубации пациента, пришли к выводу, что синхронизированная NIPPV наиболее эффективна, снижает потребность в инвазивной ИВЛ как при первичном использовании, так и после экстубации (уровень доказательности А2) [69, 70]. Назальная ВЧО ИВЛ, используемая в некоторых центрах Европы [71], является сегодня предметом исследований [72]. По данным 4 РКИ и систематического обзора, назальная ВЧО ИВЛ снижает частоту интубации по сравнению с CPAP [73].
Высокопоточные назальные канюли все чаще используются в качестве альтернативы CPAP [74]. При использовании высокопоточных назальных канюль (HFNC), не полностью обтурирующих носовые ходы, подогретая и увлажненная кислородно-воздушная смесь подается новорожденному с потоком от 2 до 8 л/мин [75]. Хотя при их использовании, несомненно, создается некоторое положительное давление в дыхательных путях, основной способ действия, вероятно, связан с вымыванием CO2 из мертвого пространства носоглотки [76]. В клинических исследованиях HFNC в целом считаются эквивалентными CPAP для детей с ГВ >28 нед после экстубации, при большей простоте использования и меньшей травматизации [76]. Признавая множество положительных качеств HFNC, включая меньшую травматизацию мягких тканей носа, уменьшение случаев пневмоторакса, предпочтение родителей и медперсонала, впервые в европейском пересмотре эксперты рекомендуют рассматривать HFNC в качестве альтернативного метода стартовой респираторной поддержки в центрах, способных, однако, предложить CPAP и/или NIPPV в случае его неэффективности (уровень доказательности В2) [77].
Сочетание НИВЛ и раннего терапевтического введения сурфактанта методом LISA сегодня считается оптимальной комбинацией терапии РДС (уровень доказательности А1). Отметим, что появление данной рекомендации с максимальным уровнем доказательности необходимо также учесть при переработке российских рекомендаций по ведению РДС у новорожденных. Вероятно, в ближайшие годы произойдет дальнейшее усовершенствование НИВЛ. Улучшенная синхронизация с собственными дыхательными усилиями ребенка может стать центральным элементом современной респираторной поддержки. Также должны быть уточнены критерии эскалации респираторной поддержки и перевода новорожденных на ИВЛ с целью предотвращения осложнений, возникающих в неонатальном периоде, в том числе формирования ретинопатии недоношенных.
Стратегии искусственной вентиляции легких
Несмотря на успешное применение неинвазивных методов респираторной терапии, около половины новорожденных ГВ <28 нед продолжают нуждаться в переводе на традиционную ИВЛ [78]. Кроме того, у половины уже находящихся на ИВЛ новорожденных ГВ <28 нед первая попытка экстубации неудачна.
ИВЛ у недоношенных новорожденных проводится в соответствии с концепцией «открытого легкого», предусматривающей вентиляцию оптимальными объемами для поддержания газового состава крови в пределах приемлемых значений, избегая при этом как перерастяжения, так и ателектазирования легочной ткани.
ИВЛ должна применяться у детей с РДС при неэффективности методов неинвазивной респираторной поддержки (уровень доказательности А1). Длительность ИВЛ следует минимизировать (уровень доказательности В2). Протективные методы ИВЛ, такие как вентиляция с целевым дыхательным объемом (VTV) и высокочастотная вентиляция, являются режимами первого выбора у недоношенных с РДС, нуждающихся в ИВЛ (уровень доказательности А1).
Современные аппараты ИВЛ оснащены датчиками потока, которые позволяют измерять и контролировать количество газа, поступающее и выходящее из эндотрахеальной трубки (ЭТТ), синхронизировать аппаратные вдохи с вдохами пациента и предотвращать перерастяжение легких. Перерастяжение легких повышает риск синдрома утечки воздуха, тогда как вентиляция с субоптимальным давлением приводит к ателектазированию и дополнительной травматизации, за которой могут последовать воспалительная реакция и усугубление легочного повреждения.
VTV позволяет в режиме реального времени снижать давление по мере улучшения комплаенса легких, что приводит к уменьшению длительности ИВЛ, снижению возникновения синдрома утечек воздуха и частоты возникновения БЛД [79]. Установка начального дыхательного объема ~5 мл/кг с максимальным давлением на вдохе (PIP) на безопасном уровне, ~25-30 см вод.ст., с корректировкой начального дыхательного объема в соответствии с оценкой работы дыхания и анализа газового состава крови обычно не вызывает затруднений. Необходимый дыхательный объем варьирует в пределах 5-7 мл/кг; этот диапазон имеет тенденцию к увеличению с повышением постнатального возраста [80]. Уточняется, что режимы вентиляции, поддерживающие каждый спонтанный вдох пациента, более физиологичны в сравнении с использованием синхронизированной перемежающейся вентиляции (SIMV), при этом возникают некоторые оговорки: при невозможности вентиляции с гарантированным дыхательном объемом в ряде случаев безопаснее использовать SIMV, так как частота дыхания в этом режиме более контролируема [81]. Вентиляция с гарантированным объемом может уменьшить и предотвратить гипокарбию даже у самых маленьких пациентов [82]. Поддержка собственных дыхательных усилий новорожденных с помощью режимов, в которых вдох и выдох синхронизированы, таких как поддержка давлением (PS) или NAVA, может улучшить комфорт пациента и облегчить отлучение от аппарата ИВЛ. Однако к настоящему времени не выявлено значимых различий относительно долгосрочных клинических результатов применения данных модификаций ИВЛ [83, 84].
ВЧО ИВЛ представляет собой вид искусственной вентиляции, при котором усиление газообмена достигается путем использования очень малых дыхательных объемов с высокой частотой при оптимально расправленном при помощи постоянного давления (СDP) легком. Метаанализ исследований, сравнивающий ВЧО ИВЛ с традиционной ИВЛ, демонстрирует умеренное снижение частоты БЛД с поправкой на то, что на сегодня недостаточно современных исследований, сравнивающих ВЧО ИВЛ с VTV [85]. Оптимальное CDP определяется клинически путем пошагового снижения давления максимально расправленного легкого (+1-2 см от давления, при котором начинает снижаться оксигенация). ВЧО ИВЛ с гарантированным объемом уменьшает вариабельность CO2 [86], обеспечивая защиту легкого. Необходимо особо выделить, что ВЧО ИВЛ впервые рассматривается как один из стартовых методов респираторной поддержки у новорожденных с РДС с самым высоким уровнем доказательности. В связи с этим считаем необходимым включение данной позиции в предстоящий пересмотр российских рекомендаций по ведению РДС у новорожденных.
Ингаляции оксида азота — доказанный метод респираторной терапии легочной гипертензии у доношенных новорожденных. Несмотря на то что NO не оказывает влияния на смертность недоношенных детей ГВ <34 нед гестации [87], этот метод часто используется для купирования дыхательных расстройств с гипоксемией на основании соответствия патофизиологическому механизму. Из-за потенциальной токсичности терапию NO не следует рассматривать как панацею у недоношенных новорожденных с нарушенной оксигенацией. Тем не менее для небольшой группы пациентов с анамнестическими указаниями на маловодие, перенесенную асфиксию, подтвержденную легочную гипертензию в сочетании с тяжелой дыхательной недостаточностью NO-терапия в течение короткого времени может привести к улучшению оксигенации и редукции параметров ИВЛ до безопасных значений [88]. Исходя из вышеизложенного NO-терапия у недоношенных должна быть ограничена случаями тяжелых респираторных расстройств с документированной легочной гипертензией; терапия отменяется при отсутствии быстрого клинического эффекта (уровень доказательности D2).
Для оптимизации PEEP на начальном этапе ИВЛ может быть использован рекрутмент легких, однако его влияние на исходы не доказано [89]. Тем не менее маневр «открытия» альвеол (рекрутмент), предшествующий введению сурфактанта, может повысить успех ранней экстубации [90]. Планировать перевод ребенка на неинвазивную поддержку следует начинать сразу по стабилизации состояния, при наличии спонтанных дыхательных усилий [91]. Значительной части новорожденных с РДС после терапии экзогенным сурфактантом достаточно очень короткого периода вентиляции. По достижении низких параметров ИВЛ следует стремиться к ранней экстубации даже у новорожденных самого низкого ГВ. Предикторами успешной экстубации являются отсутствие потребности в дополнительной оксигенации и задержки внутриутробного развития, а также удовлетворительные показатели газового состава крови [92]. Задержка экстубации у новорожденных не повышает шансы на дальнейший успех [93]. Критерии экстубации остаются прежними: уровень среднего давления в дыхательных путях 7-8 см вод.ст. при традиционной вентиляции или МАР 8-9 см вод.ст. при ВЧО ИВЛ. Экстубация пациента и перевод на неинвазивную респираторную поддержку с более высоким давлением CPAP 7-9 см вод.ст. или NIPPV повышает шансы на успех [94], хотя в настоящее время нет данных в поддержку какого-либо конкретного уровня CPAP с точки зрения влияния на долгосрочные исходы [28].
Терапия кофеином
Терапия кофеином (стимулятором дыхательного и сосудодвигательного центра центральной нервной системы из группы метилксантинов) в настоящее время является общепризнанным элементом терапии недоношенных новорожденных. В представленной версии пересмотра Европейского согласительного консенсуса экспертами рекомендовано использование кофеина (нагрузочная доза 20 мг/кг с переходом на поддерживающую 5-10 мг/кг в сутки) для ускорения экстубации (уровень доказательности А1).Раннее назначение кофеина применяется у детей ГВ <32 нед на неинвазивной респираторной поддержке для снижения риска перевода на ИВЛ (уровень доказательности С1). Исследование CAP-trial подтвердило, что терапия кофеином при стандартном режиме дозирования у новорожденных с массой тела <1251 г, отлучаемых от ИВЛ либо получающих терапию по поводу апноэ недоношенных, приводит к меньшей потребности в респираторной поддержке, меньшей частоте БЛД, а также к улучшению отдаленных неврологических исходов [95]. При анализе подгрупп CAP-trial было установлено, что более раннее начало терапии ассоциировано с лучшими исходами [96].
Таким образом, профилактическое назначение кофеина получило широкое распространение на основании результатов когортных исследований [96, 97]. В то же время РКИ профилактического назначения кофеина у новорожденных с экстремально низкой массой тела недостаточно и результаты их противоречивы [98, 99], а исследования комбинации профилактического применения кофеина в сочетании с LISA в настоящий момент продолжаются. Отмечено, что применение более высоких доз кофеина по сравнению с рекомендуемыми может улучшить респираторные исходы, но связано с большим риском побочных эффектов, таких как неонатальные судороги или кровоизлияние в мозжечок. Оптимизация режима дозирования с постепенным увеличением дозировки кофеина с 5 до 8 мг/кг в сутки в течение нескольких недель после рождения рассматривается как способ эффективного поддержания фармакологического эффекта [100].
В соответствии с вышеупомянутыми доказательными данными в проекте отечественных клинических рекомендаций «Апноэ недоношенных», разработанном в 2023 г., ранняя терапия кофеина цитратом рекомендуется недоношенным новорожденным ГВ <32 нед, находящимся на спонтанном дыхании, в том числе на неинвазивной респираторной поддержке, в первые 72 ч, а также находящимся на ИВЛ в фазе отлучения от респиратора. Именно для этой группы детей профилактический эффект кофеина цитрата в отношении БЛД и других отдаленных осложнений наиболее значим [4, 101].
Пермиссивная (допустимая) гиперкапния при проведении искусственной вентиляции легких
Концепция содействия более ранней экстубации путем поддержания умеренной гиперкапнии существует давно [102]. Недавний систематический обзор показал, что наиболее безопасный диапазон рCO2 составляет около 5-7 кПа (37,5-52,5 мм рт.ст.), при этом гипокапния у недоношенных детей ассоциирована с повышенным риском перивентрикулярной лейкомаляции, а тяжелая гиперкапния — с ВЖК, НЭК, БЛД и ретинопатией недоношенных [103]. Пермиссивная гиперкапния потенциально может позволить снизить используемые дыхательные объемы и облегчить экстубацию у пациентов, хотя нет убедительных доказательств того, что она уменьшает количество случаев БЛД. Оптимальный целевой уровень рCO2 еще только предстоит определить; однако, по общему мнению, умеренная степень гиперкапнии допустима при условии приемлемого уровня рН.
При отлучении от ИВЛ у недоношенных новорожденных целесообразно толерантное отношение к умеренной гиперкапнии при условии поддержания рН более 7,22 (уровень доказательности В2). Следует избегать рСО2 менее 4,7 кПа (35 мм рт.ст.) для снижения риска церебральных повреждений (уровень доказательности С1).
Назначение глюкокортикоидов недоношенным детям в периоде новорожденности
Часть пациентов испытывают трудности отлучения от ИВЛ вследствие воспалительной реакции, индуцированной циклическим вентилятор-ассоциированным повреждением легких. Парентеральное введение ГК способно прервать данный порочный круг, ускорить экстубацию и улучшить исходы [104, 105]. Однако следует помнить, что ГК обладают сильными побочными эффектами: увеличивают риск перфорации желудочно-кишечного тракта и потенциально повышают риск долгосрочных неблагоприятных неврологических последствий, особенно при раннем назначении в течение 1-й недели жизни. Метаанализ показал, что чем выше риск БЛД, тем больше аргументов в пользу использования ГК для улучшения общих долгосрочных исходов [106]. С целью ускорения экстубации новорожденных, находящихся на ИВЛ более 1-2 нед, следует рассмотреть возможность короткого курса дексаметазона в низких дозах (уровень доказательности А2).
Схема с использованием низких доз дексаметазона, описанная в исследовании DART, по-видимому, обеспечивает наилучший баланс клинической эффективности и минимизации риска долгосрочных побочных эффектов данной терапии [106, 107]. Профилактическое введение гидрокортизона в низких дозах в течение 10-15 дней с момента рождения также повышает шансы выживаемости без БЛД и снижает потребность в закрытии открытого артериального протока (ОАП) [108]. Аспект влияния гидрокортизона на рост мозга в обсервационных исследованиях скорее можно отнести к изначально большей тяжести состояния детей, получавших терапию, нежели к действию самого препарата [109]. Некоторые западноевропейские центры уже используют раннее введение гидрокортизона для улучшения перинатальных исходов в качестве рутинной практики. Однако данная терапия может иметь негативные последствия при высоком уровне эндогенного кортизола (при отсутствии его лабораторного контроля) и может потенциально увеличить риск тяжелого ВЖК и спонтанной перфорации кишечника [110]. Профилактическое назначение гидрокортизона представляется многообещающим, но требуются дополнительные данные, прежде чем эта практика станет постоянной для всех недоношенных новорожденных, особенно у новорожденных ГВ <26 нед [111].
Профилактическое ингаляционное применение ГК представляет альтернативный метод, в настоящее время есть данные о снижении частоты формирования БЛД при применении ингаляционного будесонида или флутиказона с рождения [112, 113]. Однако наиболее крупное на сегодня исследование ингаляционного будесонида показало необъяснимо более высокую смертность в группе, получавшей ингаляционные ГК, что заставляет с осторожностью рекомендовать данную схему лечения [114, 115].
Проект отечественных клинических рекомендаций «Бронхолегочная дисплазия», опубликованный в конце 2023 г., содержит алгоритм действий врача при назначении системной терапии ГК (дексаметазоном) у новорожденных с высоким риском развития БЛД [5].
Предупреждение боли и седация
Недоношенные дети способны испытывать боль и дискомфорт. Поскольку в современных рекомендациях делается акцент на минимизации продолжительности ИВЛ, необходимо соблюдать баланс между адекватным уровнем обезболивания и негативными эффектами седации. Рутинная седация новорожденных на ИВЛ морфином и мидазоламом не рекомендуется (уровень доказательности А2). Опиоиды следует назначать селективно на основании оценки уровня боли (уровень доказательности D1). Интубация в родильном зале выполняется по экстренным показаниям, обычно без применения седации [116]. Однако при элективной интубации в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), аналгоседация с применением опиоидных наркотических анальгетиков и миорелаксантов сопровождается бόльшим успехом интубации с первой попытки [117, 118].
Мониторинг жизненно важных функций и поддерживающий уход
Мониторинг витальных функций — важный элемент обеспечения качества помощи новорожденным с РДС. Мониторинг включает в себя непрерывную пульсоксиметрию, ЭКГ, определение etCO2 методом капнографии (в европейских странах используется для верификации корректного положения ЭТТ). Транскутанный мониторинг газового состава крови дает информацию о динамике газообмена, однако результаты могут не совпадать с данными инвазивного измерения (в частности, при сепсисе) [119]. Для контроля кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови «золотым стандартом» является артериальная кровь; при необходимости частых заборов устанавливают умбиликальный или периферический артериальный катетер. Методом мониторинга церебральной оксигенации является NIRS [120]. Эксперты подчеркивают, что важным условием оказания медицинской помощи новорожденным является наличие в постоянном доступе портативного ультразвукового аппарата и круглосуточный доступ к рентгенографическим методам диагностики, которые необходимы для подтверждения диагноза РДС и контроля правильного положения ЭТТ и сосудистых катетеров.
Температурный контроль
Поддержание нормотермии крайне важно, так как гипотермия при поступлении в ОРИТН ассоциирована с худшими исходами новорожденных [121]. Относительно поддержания и контроля температуры тела новорожденных рекомендации не были изменены. Температуру ядра тела новорожденных рекомендуется поддерживать в пределах 36,5-37,5 °C (уровень доказательности С1).
Антибиотики
Антибиотикотерапия (АБТ) часто назначается женщинам при преждевременных родах для профилактики передачи ребенку инфекции, вызванной стрептококком группы В [122]. Также АБТ назначается после рождения детям с РДС до момента исключения инфекционного диагноза. Важно иметь локальные протоколы по минимизации продолжительности применения антибиотиков, так как избыточная АБТ приводит к негативным последствиям, в частности повышает риск НЭК [123]. Локальные протоколы должны предусматривать возможность воздержаться от назначения АБТ новорожденному при отсутствии значимых факторов риска, например при выполнении элективного кесарева сечения. При назначении эмпирической АБТ предусматривается возможность отмены АБТ через 36 ч при отсутствии клинико-лабораторных данных, подтверждающих течение инфекционного процесса [124].
Объем жидкости и нутритивная поддержка в раннем неонатальном периоде
Выхаживание в инкубаторе с системой активного увлажнения позволяет снизить неощутимые потери воды более эффективно, чем выхаживание в открытой реанимационной системе. Рекомендуемый стартовый объем жидкости составляет 70-80 мл/кг в сутки (уровень доказательности C2). Корректировка проводится индивидуально в зависимости от баланса жидкости, изменения массы тела и уровня электролитов в сыворотке крови (уровень доказательности D1). Умеренная потеря массы тела в раннем послеродовом периоде является нормальным явлением. Режим умеренного ограничения жидкости дает лучшие результаты, снижая частоту развития гемодинамически значимого ОАП, НЭК и БЛД . Начало дотации натрия после 3-х суток жизни или 5% потери массы тела также улучшает исход. Рекомендации по проведению парентерального питания сопоставимы с рекомендациями ESPGHAN 2022. Ранняя дотация парентерально вводимых аминокислот приводит к меньшей постнатальной задержке роста и увеличению положительного белкового баланса. Минимум 1,5 г/кг в сутки белка и 1-2 г/кг в сутки липидов внутривенно рекомендуются с 1-го дня жизни с последующим быстрым увеличением до 3,5 и 4 мг/кг в сутки (уровень доказательности С2).
Авторы обращают внимание на то, что у новорожденных со стабильными показателями центральной гемодинамики возможно раннее начало энтерального питания грудным молоком (0,5-1 мл/кг в час) (уровень доказательности В2) [130]. Нет доказательств увеличения количества случаев НЭК при относительно быстром темпе увеличения объема питания (до 30 мл/кг в сутки) у стабильных детей с очень низкой массой тела [131]. Материнское молоко является оптимальным субстратом для начала кормления, но если оно недоступно, то пастеризованное донорское грудное молоко представляет собой лучшую альтернативу, чем молочная смесь, в отношении риска развития НЭК, однако его использование приводит к более медленному постнатальному росту [131].
Управление артериальным давлением и тканевой перфузией
Артериальная гипотензия и низкий системный кровоток связаны с неблагоприятными исходами, хотя пороговые значения для лечения низкого АД у недоношенных новорожденных до сих пор не определены [132]. Гипотензия ведет к церебральной гипоксии, и чем дольше гипоксия, тем выше риск ВЖК; однако повышение уровня АД с помощью допамина, по-видимому, не оказывает положительного влияния на оксигенацию тканей головного мозга [133]. Референсные значения уровня АД демонстрируют корреляцию АД с гестационным и постнатальным возрастом. АД новорожденного тем ниже, чем ниже ГВ, и постепенно повышается в течение первых дней жизни с широкой вариабельностью показателя [134]. Положительное влияние на уровень АД после рождения достигается при пренатальном использовании ГК, отсроченном пережатии пуповины и поддержании самостоятельного дыхания. Терапия гипотензии рекомендуется при наличии признаков нарушенной тканевой перфузии: олигурии, ацидоза, увеличении времени наполнения капилляров (появлении «симптома бледного пятна») (уровень доказательности С2).
Терапия назначается с учетом причины, вызвавшей гипотензию. Проводимая неонатологом фокусная эхокардиография позволяет оценить причину гипотензии: наличие гиповолемии, гемодинамически значимого ОАП, низкой сократимости миокарда [135]. Следует помнить, что гиповолемия у недоношенных новорожденных, вероятно, часто является предметом гипердиагностики, а болюсное внутривенное введение раствора натрия хлорида 0,9% ассоциируется с неблагоприятными исходами [136]. Допамин более эффективен, чем добутамин, в отношении купирования эпизодов артериальной гипотензии, тогда как адреналин может быть рациональным выбором при снижении функции миокарда желудочков [137]. Гидрокортизон может быть рассмотрен как эффективный препарат для инотропной поддержки у крайне недоношенных детей, имеющих высокий риск симпатико-адреналовой недостаточности (низкого сывороточного кортизола) [138].
Сброс крови из большого круга кровообращения в малый через ОАП, который закрывается спонтанно у подавляющего большинства новорожденных, представляет наибольшую опасность в плане развития осложнений у крайне недоношенных. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) вызывает интерстициальный отек легких и снижение системного кровотока по мере уменьшения легочного сосудистого сопротивления после рождения. Несмотря на то что постоянное положительное давление в дыхательных путях уменьшает явления легочного отека, а назначение инотропных препаратов улучшает сократимость миокарда, раннее закрытие ОАП остается крайне желательным. Функционирование гемодинамически значимого артериального протока связано с повышенным риском смерти, БЛД, ВЖК и НЭК. Недавние крупные когортные исследования показывают, что ранний инструментальный скрининг и активное лечение ОАП снижают количество случаев легочного кровотечения, уменьшают внутрибольничную смертность [139], а также понижают риск формирования БЛД [140]. Ибупрофен, индометацин или парацетамол способствуют закрытию ОАП; разница в эффективности отдельных препаратов и путях введения может быть обусловлена популяционными различиями [141-143]. Ибупрофен и особенно индометацин повышают риск перфорации кишечника и желудочно-кишечного кровотечения, а также увеличивают вероятность развития острого повреждения почек. Несмотря на известную информацию о потенциальном токсическом влиянии парацетамола на легкие и печень новорожденного, а также связи между внутриутробным воздействием данного препарата на плод и предрасположенность детей к нервно-психическим заболеваниям, немногочисленные последующие исследования не подтвердили существенных неблагоприятных эффектов на здоровье новорожденных, получавших парацетамол вскоре после рождения [144]. Тем не менее рутинное закрытие ОАП у недоношенных не считается оптимальной тактикой [145].
При принятии решения о медикаментозном закрытии ГЗФАП индометацин, ибупрофен и парацетамол могут применяться со сходной клинической эффективностью (уровень доказательности А2). Парацетамол предпочтителен при нарушенной функции почек и при тромбоцитопении (уровень доказательности В2). Необходимо подчеркнуть, что европейскими экспертами впервые данным позициям были присвоены уровни доказательности.
В настоящее время в клинических исследованиях изучается выжидательная тактика в отношении ОАП в сравнении с лечением; также исследуется раннее назначение парацетамола. Хирургическое лигирование показано только в случае неэффективности медикаментозной терапии, когда ОАП вызывает значимые клинические нарушения .
Актуальный проект отечественных клинических рекомендаций «Гемодинамически значимый артериальный проток» предусматривает возможность применения в качестве медикаментозной терапии ГЗФАП как ибупрофена, так и парацетамола (при неэффективности первичного курса ибупрофена либо при наличии противопоказаний к назначению ибупрофена). Для отдельной категории новорожденных рассматривается возможность применения ибупрофена в более высокой дозировке .
Поддержание целевого уровня гемоглобина у новорожденных с РДС является важным компонентом терапии. Отсроченное пережатие пуповины является технологией, отвечающей этой цели. РКИ, сравнивающие целевые значения более низких и более высоких концентраций гемоглобина с разницей ~1-2 г/дл (10-20 г/л), показывают, что значения более низкого порога для трансфузии компонентов крови приводят к снижению частоты гемотрансфузий без влияния на длительность госпитализации. Пороговые значения, предложенные в настоящих рекомендациях, приближены к нижним пороговым значениям, использованным в этих исследованиях [148-150], и остались неизменными в сравнении с предыдущей версией европейских рекомендаций.
Пороговые значения Hb для трансфузии эритроцитов могут быть установлены как 12 г/дл (120 г/л; Ht <36%) для детей с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями, 11 г/дл (110 г/л; Ht <30%) — для кислородозависимых пациентов и 7 г/дл (70 г/л; Ht <25%) — для пациентов старше 2 нед жизни, клиническое состояние которых стабильно (уровень доказательности А2).
Заключение
Таким образом, в актуальном пересмотре Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с РДС в очередной раз подчеркивается важность комплексного подхода и перспектива широкого внедрения неинвазивных и малоинвазивных технологий в диагностике и лечении данной патологии. Ключевые рекомендации в сравнении с пересмотром 2019 г. остались прежними, однако стоит отметить появление некоторых новых позиций, пересмотр качества доказательной базы и силы уже существующих рекомендаций. Отечественные эксперты постараются учесть накопленный европейский опыт и актуальные данные в новом пересмотре рекомендаций по РДС у новорожденных. Стоит подчеркнуть, что в будущем пересмотре отечественных рекомендаций добавление вспомогательных разделов, таких как нутритивная поддержка, мониторинг, управление гемодинамикой, обезболивание и седация, помогло бы формированию комплексного подхода к оказанию медицинской помощи новорожденным с РДС в Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Приказ РК Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «17» марта 2023 года
Протокол №180
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Бронхолегочная дисплазия (проект клинических рекомендаций) [Электронный ресурс]. URL: https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2023/02/draft_cr_bpd_31012023 (дата обращения01.2024) [Bronchopulmonary Dysplasia (draft clinical recommendations) [Electronic resource]. URL: https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2023/02/draft_cr_bpd_31012023.pdf (in Russian)]
Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного (проект клинических рекомендаций) [Электронный ресурс]. URL: https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/05/draft_cr_pda_27052022.pdf (дата обращения01.2024) [Patent ductus arteriosus in a preterm infants (draft clinical recommendations) [Electronic resource]. URL: https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/05/draft_cr_pda_27052022.pdf (in Russian)]
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» [Электронный ресурс] / под ред. Н.Н. Володина. 2016. URL: https://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf [Management of newborns with respiratory distress
Ленюшкина А.А., Андреев А.В., Шарафутдинова Д.Р., Крог-Йенсен О.А. Кофеина цитрат в неонатологии: история применения, особенности фармакодинамики и фармакокинетики, клинические эффекты, режимы дозирования (обзор литературы) // Неонатология: новости, мнения, обучение. Т. 11, № 1. С. 76-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-76-82. [Lenyushkina A.A., Andreev A.V., Sharafutdinova D.R., Krogh-Jensen O.A. Caffeine citrate in neonatology: history, pharmacodynamics and pharmacokinetics, clinical effects, dosage regimens: a review. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (1): 76-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-76-82 (in Russian)]
Rousseau C., Guichard M., Saliba E., Morel B., Favrais G. Duration of mechanical ventilation is more critical for brain growth than postnatal hydrocortisone in extremely preterm infants. Eur J Pediatr. 2021; 180 (11): 3307-15. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-021-04113-z
