Авторы:
Расулов Данияр Базанович – заведующий отделением детской реанимации, врач неонатолог (реаниматолог неонатальный)
Досанов Диас Зеилович — заведующий отделением выхаживания недоношенных новорожденных, врач неонатолог (реаниматолог неонатальный)
Шүкірова Айдана Әбдіқалиқызы — врач неонатолог (реаниматолог неонатальный)
Резюме
Обезболивание — неотъемлемая часть гуманной медицинской помощи новорожденным. Долгое время изучение восприятия боли новорожденным служило препятствием для адекватной аналгезии. Данный вопрос в настоящее время не обсуждается, применение анальгетиков у этих пациентов доказано. Однако в повседневной практике врачи проводят обезболивание и седацию по-разному. В целях оказания безопасной медицинской помощи необходимы тщательный выбор препаратов, их дозирование, соответствующий мониторинг и готовность к лечению осложнений. Далее на нашем сайте изложены общие рекомендации по проведению аналгезии и седации у новорожденных
Ключевые слова: обезболивание новорожденных,седация , анальгезия.
Финансирование. Работа выполнена в рамках ГКП на ПХВ ОПЦ г Талдыкорган.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в подготовку статьи к публикации.
Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон. Еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних двух десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание .
В настоящее время существует достаточно безопасных и проверенных способов обезболивания не только основного болезненного состояния, но и для обезболивания медицинских процедур.
Во всех организациях здравоохранения должны быть предприняты научно-обоснованные подходы к такой организации медицинской помощи, которая сопровождалась бы максимальным и адекватным купированием боли и снижения страданий пациентов
Исследования, проведенные в странах Европы и США, показали, что новорожденные испытывают в среднем 6–16 агрессивных процедур ежедневно и 115–372 манипуляций за время нахождения в отделении интенсивной терапии. Отмечено, что при каждой 5-й процедуре выполняются дополнительные попытки в связи с неэффективностью первой. У некоторых детей количество манипуляций за все время терапии может доходить до 488–766. Частота использования анальгетиков во время манипуляций невелика — от 0,8 до 32%, и в группе новорожденных меньше, чем в других возрастных периодах. Без обезболивания у новорожденных выполняются не только манипуляции, но порой и хирургические операции, такие как обрезание крайней плоти, вскрытие абсцесса или пластика передней брюшной стенки при гастрошизисе.
1. Аналгезия — состояние, при котором восприятие ноцицептивных стимулов не интерпретируется как боль, обычно проводят в сочетании с седацией без угнетения сознания.
2. Седация с сохранением сознания — состояние угнетения сознания под действием лекарственных средств с сохранением рефлексов, позволяет поддерживать самостоятельное дыхание и вызывать адекватные реакции у пациента.
3. Глубокая седация — состояние угнетения сознания или его отсутствие в результате воздействия лекарственных средств, из которого пациента затруднительно вывести. Может сопровождаться частичной или полной утратой защитных рефлексов, пациент не способен самостоятельно поддерживать дыхание и целенаправленно отвечать на стимуляцию. 4. Привыкание — необходимость увеличения доз препарата при повторных введениях для достижения желаемого эффекта или способность не отвечать на воздействие препарата. 5. Абстиненция — развитие специфичного синдрома в результате отмены или снижения дозы ранее принимавшегося или регулярно назначавшегося психоактивного вещества. 6. Абстинентный синдром новорожденного — появление симптомов отмены у новорожденных при прекращении приема препарата, вызывающего физическую зависимость.
Показания для обезболивания (анестезии) у новорожденных:
1. Любое состояние или вмешательство, сопровождающееся болевым синдромом.
2. Появление физиологических признаков, указывающих на боль: а. Тахикардия. б. Тахипноэ. в. Подъем АД (с вторичным увеличением внутричерепного давления). г. Снижение насыщения кислородом артериальной крови. д. Вторичная гипергликемия как гормональная и метаболическая реакция на стресс.
3. Поведенческие реакции в результате болевого воздействия: а. Простые двигательные реакции (например, отдергивание конечности от раздражающего стимула). б. Выражение лица (гримаса). в. Измененный плач (основной способ ответа на болевую стимуляцию у новорожденных). г. Возбуждение
Специфические показания для обезболивания (анестезии) у новорожденных:
1. Аналгезия. Степень обезболивания должна быть пропорциональна интенсивности ожидаемой или имеющейся боли: а. Легкая боль. — Нефармакологические методы. — Местная и/или регионарная анестезия мелких нервов. — Неопиоидные анальгетики (например, парацетамол). б. Боль средней выраженности и интенсивная. — Опиоидные анальгетики (вводят внутривенно). — Местная и/или регионарная анестезия мелких нервов. — Бензодиазепины (взаимодействуют с рецепторами дофамина D2a.
2. Седация. Возможно одновременное назначение седативных препаратов и анальгетиков в целях повышения ожидаемых результатов. В связи с увеличением риска сопутствующего глубокого седативного эффекта в обычной практике следует проводить такую терапию с сохранением сознания. а. Бензодиазепины. б. Хлоралгидрат. в. Нефармакологические методы.
1. При осмотре пациента следует знать следующее: а. Оценка боли по клиническим данным у новорожденных затруднена. б. Физиологические и поведенческие признаки боли неспецифичны и могут быть вызваны многими другими факторами. в. При введении миорелаксантов интубиро-ванным новорожденным могут изменяться физиологические признаки и полностью подавляться поведенческие реакции. г. Для диагностики болевого синдрома у новорожденных необходима крайняя настороженность.
2. При приеме лекарственных препаратов пациентам необходимо помнить следующее: а. Возможны многочисленные потенциальные осложнения при применении анальгетиков и седативных препаратов. б. Ответ на введение препарата может быть различным у разных пациентов. в. Всегда следует медленно титровать препараты. г. Одновременное назначение опиоидов, бензодиазепинов и других седативных препаратов может вызвать чрезмерное угнетение дыхательной системы, в том числе апноэ.
3. Должны быть доступны реанимационное оборудование и препараты. Следует быть готовым к вспомогательной вентиляции и в случае необходимости выполнить интубацию трахеи. Угнетение дыхания является часто встречающимся побочным эффектом многих анальгетиков.
4. Следует знать следующее: а. При развитии привыкания к седативным или анальгетическим препаратам в результате прямого воздействия или через плаценту могут возникать симптомы абстинентного синдрома новорожденных при резкой отмене или замене препарата. Так, назначение налоксона ребенку, рожденному матерью с наркотической зависимостью, может вызвать острый, тяжелый синдром отмены. б. Отмену приема анальгетиков, вызывающих привыкание, следует проводить постепенно, под тщательным мониторированием явных симптомов отмены.
5. При назначении анальгетиков при вмешательствах, сопровождающихся болевым синдромом, следует помнить следующее: а. При выборе препаратов и методов учитывают как продолжительность, так и ожидаемую выраженность боли. Например, кратковременное вмешательство, сопровождающееся болью легкой или средней степени выраженности, целесообразно проводить под местным или региональным обезболиванием. б. Следует стремиться к минимальному количеству болезненных процедур и манипуляций. Проведение разных вмешательств в одно и то же время позволяют избежать повторного назначения анальгетиков. в. Необходимо обеспечить наличие кислорода, отсоса, оборудования для реанимационных мероприятий и восстановления проходимости дыхательных путей, антидоты. г. Перед амбулаторными хирургическими вмешательствами следует избегать приема пищи накануне их проведения. д. Медицинская сестра или другие медицинские работники, не занятые в проведении вмешательства, выполняют пульсоксиме-трию, мониторинг частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня сознания.
6. Хлоралгидрат, ранее считавшийся безопасным седативным препаратом, следует с осторожностью применять у новорожденных, особенно у недоношенных, из-за риска гипербилирубинемии и аккумуляции токсических метаболитов. В связи с этим рекомендуют однократное введение этого препарата.
Нелекарственные методы обезболивания, седации новорожденных:
1. Пеленание во время забора анализа крови из пяточной области уменьшает беспокойство в ответ на боль.
2. При сосании новорожденным соски-пустышки уменьшается плач в ответ на болевые стимулы.
3. Сахароза: а. Назначение 2 мл 12% раствора сахарозы перед забором образца крови из пятки снижает частоту плача на 50% по сравнению с контрольной группой. б. Новорожденные, получавшие сахарозу через соску-пустышку перед и во время циркумцизии, плакали гораздо реже по сравнению с контрольной группой. в. Назначение внутрь 2 мл 12-50% раствора сахарозы за 2 мин до вмешательства — эффективный способ обезболивания с малым количеством побочных эффектов. Противопоказания к обезболиванию новорожденных:
1. Отсутствуют абсолютные противопоказания для назначения анальгетиков или седативных препаратов в случае необходимости их применения.
2. При выборе препаратов следует знать их потенциальные побочные эффекты и предпринимать соответствующие меры предосторожности.
Литература
- Jayashree Ramasethu, MBBS, DCH, MD, FAAP, Associate Professor of Clinical Pediatrics, Georgetown University Medical Center, Program Director, Neonatal Perinatal Medicine Fellowship Program, Division of Neonatal Perinatal Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, Washington, D
2. Khodayar Rais-Bahrami, MD, FAAP, Professor of Pediatrics, George Washington University, School of Medicine and Health Sciences, Program Director, Neonatal-Perinatal Fellowship Program, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Children’s National Medical Center, Washington, D
3.M. Kabir Abubakar, MD, FAAP, Associate Professor of Clinical Pediatrics, Director, Neonatal ECMO Program, Division of Neonatal–Perinatal Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, Washington, DC
4.Hany Aly, MD, Professor, Departments of Pediatrics and Obstetrics & Gynecology, The George Washington University School of Medicine and the Health Sciences, Director, Division of Newborn Services, The George Washington University Hospital, Washington, DC
5. Jacob V. Aranda, MD, PhD, Professor and Vice Chair for Research, Division Director, Department of General Pediatrics, Division of Neonatal–Perinatal Medicine, The Children’s Hospital at SUNY Downstate Medical Center, Brooklyn, New York
6. Monisha Bahri, MD, MBBS, FAAP, Attending Physician, Department of Neonatology/Pediatrics, Washington Hospital Center, Washington, DC
7. Mhairi G. MacDonald, MBChB, DCH, FAAP, FRCPE, FRCPCH, Professor of Pediatrics, George Washington University, School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC
8. Aimee M. Barton, MD, FAAP, Assistant Professor, Division of Neonatal–Perinatal Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, Washington, DC
