Автор: Успанова Евгения Валерьевна, Врач гинеколог
Азанов Вадим Николаевич, Анестезиолог реаниматолог
Садыков Азиз Абдрикимович, Анестезиолог реаниматолог
ГКП на ПХВ ГБ Текели
Наиболее важные признаки развития шока: критерии шока представляют собой косвенные признаки снижения объема циркулирующей крови и компенсаторных механизмов.
• показатели артериального давления (значение описано выше) и частота сердечных сокращений,
• измерение диуреза — за единицу времени, объективно отражает функцию почек, их кровоток, изменяющийся вследствие кровопотери, за критический уровень принят диурез меньше 0,5 мл/кг/час или 30 мл/час, одновременное снижение осмолярности мочи и содержания натрия отражает угнетение концентрационной способности почек,
• градиент температур — разница температур центральной (прямая кишка или пищевод) и на 1 пальце стопы (подмышечная впадина). Отражает состояние кровотока в периферическом русле и изменяется за счет эффекта централизации кровообращения. В норме он составляет 3-4 0С, при шоке увеличивается до 8 0С за счет снижения внешней температуры при относительной стабильности внутренней, при эффективной терапии шока происходит повышение обеих температур и сокращение разницы между ними,
• показатели “красной крови” – гемоглобин, гематокрит, эритроциты — отражают величину кровопотери, которая пропорционально аутогемодилюции (саморазбавлению крови путем перехода жидкости из межклеточного пространства во внутрисосудистое). Особенно информативны исследования, проводимые в интервале 1 часа, а также разница между гематокритом центральной и периферической крови (при нарушении кровотока в капиллярах происходит повышение гематокрита в периферической и снижение его в центральной крови). Критическими значениями показателей общего анализа крови считаются: гемоглобин 80 г/л, гематокрит 0,25, количество эритроцитов 2,5 × 1012/л,
• центральное венозное давление является распространенным тестом в интегральной оценке ОЦК, функции сердца, патологический подъем ЦВД наблюдается при гиперволемии и перегрузке миокарда. Следует помнить, что повышение среднегрудного давления при пневмотораксе и проведении ИВЛ может давать неправильные (завышенные показатели) ЦВД. Нормальный уровень ЦВД 4-10 см вод. ст., при его снижении ниже 20 мм вод. ст. и повышении выше 140 мм вод. ст. необходимо проводить дальнейшую диагностику. Низкое ЦВД говорит о несоответствии объема крови сосудистому руслу (спинальный шок, гиповолемия абсолютная или относительная), что ведет к снижению преднагрузки и уменьшению сердечного выброса. Высокое ЦВД говорит о гипертрансфузии и/или несостоятельности сердечного насоса. Во втором случае сердечный выброс снижен. Так как на определенном этапе присоединяется миокардиальная недостаточность, то необходимо проводить проверку реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (предложено Вейлем в 1979 году). Суть состоит в инфузии 50 мл тест-дозы при ЦВД 140 мм вод. ст., 100 мл при ЦВД 80-100 мм вод. ст., 200 мл жидкости при ЦВД ниже 80 мм вод. ст. Далее оценивают следующим образом: если ЦВД возросло более чем на 50 мм вод.ст., то инфузию прекращают (или снижают темп инфузии) и обеспечивают инотропную поддержку. Если прирост ЦВД менее чем 20 мм вод. ст, то инфузию продолжают. Прибавка между 20 и 50 мм вод.ст. дает врачу время на размышление.
• прямое измерение ОЦК с использованием красочных и индикаторных методов принципиально возможно при остановке кровотечения. Практически неприменим в рутинной практике.
• о нарушении водно-электролитного баланса судят по анализам крови и мочи. По уровню отдельных электролитов судят о функции почек. Осмолярность плазмы отражает концентрацию электролитов крови, особенно важно при потери воды и плазмы (ожоговый шок). Увеличение концентрации натрия в моче и увеличение остаточного азота является признаком развития функциональной олигоанурии.
• обращено внимание на развитие молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоза) у больных с явлениями циркуляторной гипоксии и тканевой гипоксии. Считается тяжелым и серьезным прогностическим признаком тяжести шока и его прогноза. Следует подчеркнуть, что излишек лактата не всегда является точным критерием гипоксии, так как вследствие нарушенной циркуляции кровь поступает из ограниченных участков микроциркуляции. При состоянии шока происходит повышение отношения лактат/пируват за счет отсутствия метаболизма в цикле Кребса. Его повышение более 4 ммоль/л имеет плохое прогностическое значение.
