Авторы:
– Усенова Айнур Амангельдиевна — участковая медицинская сестра, ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника»
– Уразбекова Гульзира Амангельдиевна — медицинская сестра, ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника»
– Аманбаева Адеми Сергеевна — участковая медицинская сестра, ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника»
Введение
В современном здравоохранении правильное и своевременное оформление медицинской документации является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Медицинская документация выполняет несколько ключевых функций: клиническую, правовую, управленческую, статистическую и информационную. Она обеспечивает преемственность в оказании помощи, отражает фактически выполненные действия и служит юридическим доказательством качества предоставленной медико-сестринской помощи.
Основные принципы ведения медицинской документации
- Точность и достоверность
Вся информация должна быть фактической, объективной и зафиксированной непосредственно после оказания процедуры или манипуляции. - Хронологичность
Записи ведутся по порядку, с указанием точной даты и времени проведения мероприятия. - Стандартизированность
Используются утверждённые формы и унифицированные термины. Все записи оформляются в соответствии с внутренними стандартами организации и нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения. - Ответственность и идентификация
Каждая запись должна быть подписана медицинской сестрой, с указанием Ф.И.О., должности и подписи. Исправления недопустимы без соответствующей пометки, даты и подписи.
Виды документации, оформляемой медицинской сестрой
1. Первичная медицинская документация
- Журнал регистрации процедур
- Лист наблюдения за пациентом
- Температурный лист
- Сестринская карта
- Журнал проведения инъекций, перевязок, вакцинаций
- Медицинская карта амбулаторного/стационарного пациента (сестринский раздел)
2. Учётно-отчётная документация
- Сводные таблицы и отчёты по прививкам, посещениям, диспансерному наблюдению
- Планы работы
- Журнал учёта медикаментов и перевязочного материала
- Журнал движения стерильного материала
- Отчёты по выполнению профилактических мероприятий (скрининг, патронаж)
Особенности в работе участковой медсестры
- Ведение учёта и контроля за хроническими больными и лицами из групп риска
- Заполнение и актуализация индивидуальных карт профилактических прививок
- Ведение документации по патронажу детей, беременных, пожилых
- Подготовка и сдача статистической отчётности в установленные сроки
Ошибки при ведении документации и как их избежать
Часто встречающиеся ошибки:
- Незавершённые или неразборчивые записи
- Отсутствие даты, времени, подписи
- Использование некорректных сокращений
- Нарушение хронологии
- Ведение записи «задним числом»
Как избежать:
- Заполнять документацию сразу после выполнения манипуляции
- Использовать чёткий, понятный почерк или электронные формы
- Пройти обучение по ведению сестринской документации
- Регулярно проводить внутренний аудит и самооценку качества
Юридическое значение документации
Медицинская документация — официальный документ, имеющий юридическую силу. В случае конфликтных ситуаций, претензий со стороны пациентов или проверок со стороны контролирующих органов, правильно оформленная документация служит защитой медицинского персонала и подтверждением факта оказания помощи в полном объёме и соответствии с протоколами.
Заключение
Документация — не просто бумажная работа, а важнейшая часть профессиональной деятельности медицинской сестры.
Грамотно оформленные записи свидетельствуют о высоком уровне профессионализма, дисциплины и уважения к пациенту.
В условиях развития цифрового здравоохранения и усиления требований к качеству медицинской помощи, ведение сестринской документации требует особого внимания, ответственности и постоянного повышения квалификации.
