Авторы: Абдыбаев Б.Т. — судебно-медицинский эксперт Павлодарского филиала Центра судебных экспертиз, врач первой квалификационной категории;
Мерейбаева Г.А. — судебно-медицинский эксперт Павлодарского филиала Центра судебных экспертиз, врач высшей квалификационной категории;
Ахметуллина А. М. — судебно-медицинский эксперт-гистолог Павло-дарского филиала Центра судебных экспертиз, врач первой квалификационной категории; Врач патологоанатом.
Экибастузско-Баянаульское межрайонное отделение
Института судебных экспертиз по Павлодарской области
Скоропостижная смерть от заболеваний сердца и сосудов относится к наиболее сложной и весьма актуальной проблемой при судебно-медицинской экспертизе. В практической работе судебно-медицинским экспертам часто приходится наблюдать сочетание сердечно-сосудистой патологии и острой алкогольной интоксикации.
При подобном сочетании трудность диагностики заключается в том, что алкоголь в одних случаях рассматривается как фактор, способствующий наступлению скоропостижной смерти, в других случаях он вызывает смерть. Поэтому от правильной оценки роли алкоголя в генезе смерти зависит объективность в установлении причины смерти.
Среди факторов, предшествующих наступлению скоропостижной смерти при патологии сердечно-сосудистой системы, алкоголь занимает первое место.
Ишемия миокарда под влиянием алкоголя может быть вызвана спазмом сосудов без поражения их атеросклерозом или может быть при слабо выраженном коронаросклерозе, что наиболее часто встречается при вскрытии трупов лиц, умерших в возрасте 30-40 лет. Быстрая смерть не всегда может быть документирована морфологическими признаками в связи малым сроком их формирования, что еще более затрудняет диагностику смерти в каждом конкретном случае.
Нами проведен сравнительный анализ за последние пять лет: в Экибастузско-Баянаульском МРО смертельные отравления от этилового алкоголя преимущественно превалируют среди мужчин в возрасте от 46 до 55 лет. (таблица №1). За период 2017-2021 годы среди всех видов смертельных случаев (насильственной, ненасильственной, и неустановленной смерти), при которых в крови у умерших был обнаружен алкоголь. За этот период общее количество судебно-медицинских вскрытий: всего 1932 (рис.1), из них насильственная смерти-766 (обнаружен алкоголь в крови у 372-48,5 %), ненасильственная смерть 1041 (обнаружен алкоголь в крови у 206-19,7%), а также смертельные случаи, причина которых не установлена-125 (в крови обнаружен у 86- 68,8 %) (рис.2).
Таблица 1
Показатель смертности учитывая пол и возраст от алкогольного отравления за 2017-2021гг.
| Возраст | Года | Всего | Мужчины | Женщины | ||||
| 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | ||||
| 26 — 35 | 1 | — | — | 2 | 3 | 6 | 6 | — |
| 36 — 45 | 9 | 6 | 6 | 9 | 8 | 38 | 32 | 6 |
| 46 — 55 | 9 | 10 | 15 | 11 | 17 | 62 | 51 | 11 |
| Всего | 9 | 16 | 21 | 22 | 28 | |||
Рис №1 Общее количество вскрытий
Рис№ 2 Случай смерти, когда в крови обнаружен алкоголь.
Сердечно-сосудистая патология как при скоропостижной смерти, так и при смерти от острого отравления этиловым алкоголем была выражена в различной степени. Она наиболее часто проявлялась в форме атеросклероза, реже в сочетании его с гипертонической болезнью, только иногда в виде гипертонической болезни. При скоропостижной смерти наиболее часто морфологические признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы были резко выражены, а при смертельных случаев от острого отравления этиловым алкогололем среди мужчин в возрасте от 30 до 40 лет они проявлялись значительно слабее.
Анализируя работы за период 2021 год, нами отмечено превалирование среди случаев ненасильственной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, которыми в большинстве случаев выступают гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.
В 2021 году общее количество судебно-медицинских вскрытий -421, из них сердечно-сосудистыми заболеваниями -172 (40% от общего числа аутопсии, обнаружен алкоголь в крови у 97-23%). Всего направленных материалов на выявление острой стадии ишемии миокарда-27случаев. Для установления причины дифференциации смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях судебно-медицинским экспертам помогают судебно-химическое исследование анализа крови и мочи при определении концентрации этилового спирта, также судебно-гистологическое исследование ткани внутренних органов.
Для объективизации судебно-гистологических заключений в значительной мере способствует применение специальных дополнительных окрасок.
Макроскопические и гистологические изменения ткани зависит от срока давности поражения внутренних органов. Анализ микроскопической картины обусловливает обнаружение нарушений процесса микроциркуляции, исчезновение гликогена, снижения выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов; повреждение миофибрилл в виде внутриклеточного цитолиза, контрактур, первичного глыбчатого распада.
Для более точной диагностики таких исследований способствует применением окраски по Ли (ГОФП-метод: гематоксилин – основной фуксин – пикриновая кислота). В работах Liе и соавторов (1971 г) данный метод фигурирует под названием «фуксиноррагический». Окраска по Ли (ГОФП-метод) показывает высокую результативность обнаружения поражений сердечной мышцы на ранних стадиях развития болезни за счет выявления фуксинофильного субстрата вблизи ядра кардиомиоцита, до момента распространения субстрата по всему волокну сердечной мышцы. Окраска по Ли (ГОФП-метод) демонстрирует одинаково высокую эффективность применения для обнаружения участков ишемизации миокарда, вызванной как коронарогенными, так и некоронагенными факторов.
На ранних (донекротических) стадиях метаболические поражения миокарда, обусловленные ишемией цитоплазмы кардиомиоцитов, приобретают красный цвет. Непораженный миокард окрашен в желто-зеленый или желто-коричневый оттенок. Границы контрактур в виде мелкоочаговой фуксинофилии проявляются на фоне ослабленных участков кардиомиоцита бледно-зеленого цвета. Осуществление метода окраски Ли (ГОФП-метода) обеспечивает выявление важных для диагностики повреждений сердечной мышцы контрактур кардиомиоцитов без применения поляризационной микроскопии. Использование ГОФП-метода для определения поражений на некротических стадиях является нецелесообразным ввиду исчезновения фуксинофильного субстрата и высокой вероятности получения ложноположительного результата, обусловленного изменением биохимического состава кардиомиоцитов вследствие аутолитических и гнилостных процессов.
Ранний срок ишемических поражений сердца выявлен микроскопически и с помощью дополнительной окраской по Ли (ГОФП-метод) -24 случаев (5,7 % от общего числа аутопсии за 2021гг), из них в стадии некротических изменении миокарда -3.
Знание макро- и микроскопических изменений стадий развития при сердечно-сосудистом заболевании помогают установить нозологическую форму заболевания. Применение комплекса дополнительных исследований и специальных окрасок значительно расширяет круг вопросов, решаемых экспертами.
Список использованной литературы:
- Е.И.Быстрова, А.В. Ильна. Анализ острых отравлении в Краснодарском крае за период 2001-2004г. Кафедра судебной медицины (зав-проф.В.А.Породенко)КГМУ. 2005г с.22-24.
- В.И.Витер,А.В. Пермяков. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти.-Издание второе,дополненное.-Ижевск: «Экспертиза»,2000.с 11-19
- В.И.Витер,А.В. Пермяков. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации Ижевск: «Экспертиза»,2002г с 13-14.
- Итоги науки и техники. Патологическая анатомия. Т5. Москва 1985г.
- Гущин Я.А. Применение дополнительных гистологических методов окраски в доклинических исследованиях. Лабораторные животные для научных исследований. 2019; 4. https://doi.org/10.29296/2618723X-2019-04-07
АННОТАЦИЯ
В данном материале в Экибастузско-Баянаульском регионе по Павлодарской области проведен сравнительный анализ среди всех видов смертельных случаев (насильственной, ненасильственной и неустановленной смерти), при которых в крови у умерших был обнаружен алкоголь. Таким образом скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы на фоне алкогольного опьянения составила 20,6 % от общего количества исследованных трупов. Для оценки результатов исследования трупов при правильной диагностике причин смерти надо учитывать не только результаты судебно-химического анализа при определении концентрации этилового спирта, а также надо учитывать совокупность всех судебно- медицинских данных и обстоятельств, предшествующих наступлению смерти и клиники умирания.
Статья направлена на расширение уровня знаний в решение сложных задач, судебно-танатологических, судебно- гистологических и гистохимических знаний в судебно-медицинской экспертизе и патологоанатомической практике.
