Авторы: Адамова Алия Ешмуханбетовна – медсестра физиотерапевтического кабинета
Бекжанова Назгуль Баратовна – доврачебная медицинская сестра
Саркытова Салтанат Рыскелдиевна – медицинская сестра дневного стационара
ГКП на ПХВ «Аксуская ЦРБ», филиал «Капальская сельская больница»
Введение
Медицинская документация — это неотъемлемая часть работы медицинской сестры. От её точности, своевременности и достоверности зависит не только организация лечебного процесса, но и юридическая защищённость медицинского работника, качество оказания помощи, а также безопасность пациента.
Ошибки в оформлении документации могут привести к серьезным последствиям: нарушению преемственности в лечении, медицинским конфликтам и даже судебным разбирательствам. Поэтому знание и строгое соблюдение правил ведения документации — ключевая обязанность каждой медсестры.
Виды медицинской документации, оформляемой медсестрой
Журнал регистрации процедур (инъекций, капельниц, перевязок).
Температурный лист.
Лист назначения врача.
Лист сестринского ухода.
Журнал учета наркотических и психотропных препаратов.
Журнал дезинфекционных мероприятий.
Медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента.
Отчётная документация (форма 039, 112 и др.).
Основные правила ведения медицинской документации
Записи должны быть понятными, аккуратными и читаемыми.
Запрещается использовать карандаш, корректоры и исправления. Все записи вносятся шариковой ручкой синего или черного цвета.
Хронология и точность.
Записи должны вноситься своевременно, без пропусков, в строгой последовательности по дате и времени выполнения процедур.
Формулировки и язык записи.
Используются только профессиональные медицинские термины, без сокращений, не предусмотренных нормативами. Эмоциональные выражения («вялый», «капризничает») недопустимы.
Подписи и должность.
Каждая запись заверяется подписью с расшифровкой фамилии и инициалов, указанием должности.
Конфиденциальность.
Доступ к медицинской документации имеют только уполномоченные лица. Категорически запрещено обсуждать содержимое документации с посторонними.
Типичные ошибки в ведении документации
- Отсутствие своевременных записей
Медсестра вносит данные «задним числом» — это грубое нарушение и может повлечь за собой дисциплинарную ответственность. - Использование сокращений и непрофессиональной лексики
Например: «сделан укольчик», «табл. от давления» — недопустимы. Используются чёткие формулировки: «в/м инъекция препарата Энап 2 мл». - Ошибки при исправлениях
Любое исправление должно быть оговорено: зачеркнуто одной чертой, рядом указано «исправленному верить», дата и подпись. - Пропущенные графы или пустые строки
Пустые строки подлежат зачеркиванию во избежание фальсификации. - Несоответствие между назначением врача и записью медсестры
Выполнение процедур без врачебного назначения или ошибка в дозировке — нарушение, которое может повлечь угрозу для жизни пациента.
Юридическая значимость медицинской документации
Все записи, сделанные медсестрой, имеют юридическую силу и могут быть использованы как доказательство в случае разбирательств, проверок или конфликтных ситуаций. Поэтому медицинская документация должна вестись так, чтобы при необходимости каждая запись подтверждала квалифицированность и законность действий медицинского работника.
Заключение
Профессиональное и грамотное ведение медицинской документации — это важнейший элемент сестринской деятельности, влияющий на качество медицинской помощи, безопасность пациента и защиту самой медсестры. Регулярное повышение квалификации, знание стандартов, внимательность и ответственность — основа качественного документооборота в медицинской организации.
