Авторы: Айтжанова Лаура Амангелдиевна — постовая медсестра отделения реанимации;
Ермекбаева Бибигул Мендигуловна — детская медсестра родильного отделения;
Умертаева Анар Кенесовна — медсестра приёмного покоя,
ГКП “Мугалжарская районная больница» на ПХВ
Введение
Ведение медицинской документации — важнейший компонент профессиональной деятельности медицинской сестры. Корректное и своевременное оформление записей не только отражает качество ухода, но и служит юридическим документом, подтверждающим факты оказания медицинской помощи. В условиях повышения требований к медицинской безопасности и отчётности от медицинской сестры требуется высокая степень ответственности, внимательности и знания нормативных требований.
Функции медицинской документации
- Клиническая — фиксация состояния пациента, динамики лечения, выполненных процедур и манипуляций.
- Юридическая — официальный документ, подтверждающий объём оказанных медицинских услуг и соблюдение стандартов.
- Статистическая и управленческая — основа для анализа работы отделения, оценки эффективности и планирования.
- Образовательная — источник информации для наставников, обучающих персонал на примерах реальной практики.
Основные документы в сестринской практике
Сестринская карта ухода за пациентом;
Журналы учёта процедур (инъекций, перевязок, санитарной обработки и др.);
Температурные листы и графики жизненных показателей;
Акты приёма-передачи смены;
Документы по эпидконтролю и соблюдению инфекционной безопасности.
Принципы грамотного ведения документации
- Достоверность — только фактические данные, без домыслов и оценочных суждений.
- Своевременность — запись должна вноситься сразу после оказания услуги или наблюдения.
- Полнота и системность — фиксация всех значимых событий, включая нестандартные ситуации, жалобы пациента, реакцию на процедуры.
- Разборчивость и единообразие — чёткий почерк, общепринятые аббревиатуры, соблюдение структуры записи.
- Конфиденциальность — защита личной информации пациента при передаче, хранении и обсуждении записей.
Ответственность медсестры
Медицинская сестра несёт персональную ответственность за каждую внесённую запись. Ошибки, исправления, пропуски, неточности могут привести к:
юридическим последствиям (при проверках, судебных спорах);
искажению клинической картины;
нарушению преемственности между сменами.
Особую важность это приобретает в отделениях с высокой степенью риска — реанимации, родильных залах, приёмных покоях.
Современные вызовы и цифровизация
С переходом на электронные медицинские системы возросла скорость и доступность данных, однако это требует от медсестры навыков работы с компьютером, понимания цифровых алгоритмов и умения сохранять конфиденциальность при работе с ЭМК (электронной медицинской картой). Важно соблюдать киберэтику и защищать данные пациента от несанкционированного доступа.
Заключение
Ведение медицинской документации — не рутинная обязанность, а важный элемент сестринского профессионализма. Качественно оформленная документация — показатель ответственности медсестры, её компетентности и уважения к пациенту и коллегам. Формируя культуру аккуратного и ответственного ведения записей, мы не только укрепляем систему здравоохранения, но и повышаем престиж профессии.
