Авторы: Абдувалиева Раушан Бекжановна, Врач акушер-гинеколог
Елеусизова Назгуль Аскаровна, Врач акушер-гинеколог
Абдулова Гузалия Ильясовна, Врач акушер-гинеколог
ГКП на ПВХ «Городская многопрофильная больница г. Конаев»
Аннотация. Статья рассматривает проблему артериальной гипертензии (АГ) у беременных, её влияние на течение беременности и исходы для матери и плода. Описаны основные формы АГ, методы диагностики и классификация по степени тяжести. Представлены современные подходы к лечению, включающие использование метилдопы, лабеталола и нифедипина. Рассмотрены особенности терапии при хронической АГ и преэклампсии, а также риски, связанные с применением определённых групп препаратов. Работа подчёркивает необходимость комплексного подхода, основанного на индивидуализации терапии и ранней диагностике осложнений.
Ключевые слова: беременность, артериальная гипертония, преэклампсия, диагностика, лечение, антигипертензивные препараты, лабеталол, нифедипин, метилдопа, HELLP-синдром
Беременность — сложный физиологический процесс, требующий адаптации организма женщины к значительным изменениям в функциях сердечно-сосудистой, гормональной и иммунной систем. В последние годы наблюдается рост числа женщин с сопутствующими хроническими заболеваниями, среди которых артериальная гипертония (АГ) занимает одно из ведущих мест. АГ при беременности представляет собой значительный вызов как для акушеров-гинекологов, так и для кардиологов, поскольку она повышает риск развития преэклампсии, внутриутробной задержки роста плода, преждевременных родов и материнской смертности.
В условиях современной медицины приоритетным направлением становится разработка новых подходов к диагностике, лечению и профилактике АГ у беременных, что подчеркивает актуальность данного исследования. Изучение механизмов влияния АГ на течение беременности и поиск индивидуализированных терапевтических стратегий являются ключевыми задачами, способствующими снижению перинатальной и материнской заболеваемости.
Артериальная гипертензия (АГ) у беременных представляет собой состояние, характеризующееся повышением артериального давления (АД) до уровня систолического ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического ≥90 мм рт. ст., что подтверждается как минимум двумя измерениями [3]. Это определение было предложено Национальной рабочей группой по образованию в области высокого артериального давления при беременности (2000) и до сих пор служит основой для диагностики АГ у беременных. Однако современные клинические подходы требуют не только стандартизированного определения, но и уточнения классификации форм АГ, учитывая разнообразие клинических проявлений и рисков, связанных с этим состоянием.
В настоящее время в медицинской практике выделяют несколько форм АГ у беременных, каждая из которых имеет свои особенности диагностики, течения и подходов к лечению:
1 Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)
ХАГ диагностируется до наступления беременности либо до 20 недель гестации. Основным критерием является стойкое повышение АД ≥140/90 мм рт. ст., которое сохраняется более 42 дней после родов. Некоторые международные рекомендации допускают интервал до 12 недель для окончательной диагностики ХАГ [5].
2 Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ)
ГАГ характеризуется изолированным повышением АД (САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.) после 20-й недели беременности при отсутствии протеинурии и других признаков органной дисфункции. Данный тип гипертензии обычно регрессирует в течение 42 дней после родов [4, 6].
3 Преэклампсия (ПЭ)
ПЭ представляет собой мультисистемное патологическое состояние, возникающее после 20-й недели беременности, которое сопровождается повышением АД в сочетании с одним или несколькими признаками органной дисфункции, такими как:
— Протеинурия (≥300 мг/сут или ≥30 мг/моль отношения протеина к креатинину)
— Нарушение функции почек (креатинин ≥90 мкмоль/л)
— Поражение печени (повышение уровня трансаминаз >40 МЕ/л)
— Неврологические осложнения (сильные головные боли, клонус, инсульт)
— Гематологические нарушения (тромбоцитопения <150000/мкл)
— Маточно-плацентарная дисфункция (задержка роста плода, нарушение кровотока) [7].
4 Преэклампсия на фоне ХАГ
Этот тип диагностируется, если у пациентки с ранее установленной ХАГ появляются признаки, характерные для ПЭ, такие как протеинурия или органная дисфункция [5].
5 Атипичные формы АГ
В некоторых рекомендациях также выделяют такие формы, как «гипертензия белого халата» и «маскированная гипертензия», которые могут затруднять диагностику [4].
6 HELLP-синдром и эклампсия
HELLP-синдром (гемолиз, повышенные уровни печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) и эклампсия (наличие судорог, связанных с гипертензией) являются тяжелыми осложнениями, требующими экстренной медицинской помощи [6].
АГ у беременных классифицируется по степени повышения АД:
— Умеренная (нетяжелая): САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст.
— Тяжелая: САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.
Некоторые рекомендации предлагают трехступенчатую шкалу [8, 14].:
Выделение степени АГ имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения беременности, включая сроки и способ родоразрешения [2]. Тяжелая АГ связана с высоким риском инсульта и гипертензивной энцефалопатии, что подчеркивает необходимость своевременного вмешательства.
Таким образом, классификация и стандартизация диагностики АГ у беременных остаются ключевыми элементами улучшения перинатальных исходов.
Диагностика артериальной гипертензии (АГ) у беременных представляет собой многоэтапный процесс, включающий консультации специалистов и проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований. Этот подход позволяет определить форму гипертензии, установить причину стойкого повышения артериального давления (АД), оценить состояние органов-мишеней, а также выявить факторы риска возможных осложнений для матери и плода. В основе диагностики лежат стандартизированные методы, которые обеспечивают объективность полученных данных и помогают оптимизировать тактику ведения беременности [1].
Таблица 1 – Этапы диагностики АГ у беременных
| Этап диагностики | Методы диагностики |
| Измерение артериального давления | Измерение АД с использованием тонометра; Суточное мониторирование артериального давления (СМАД). |
| Лабораторные исследования | — Общий анализ крови (воспалительные процессы, анемия); — Общий анализ мочи (протеинурия); — Биохимический анализ крови (холестерин, глюкоза, кальций, креатинин, мочевина); — Пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга (функция почек). |
| Инструментальные методы диагностики | — УЗИ почек и надпочечников (патологии, кровоток); — Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (сердце); — Прямая офтальмоскопия (сосуды сетчатки, отек зрительного нерва); — Допплерография (УЗДГ) маточно-плацентарного кровотока (фетоплацентарная недостаточность). |
| Дополнительные методы исследования | — Урография (рентген почек); — УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа); — Электроэнцефалография (ЭЭГ, функциональное состояние головного мозга). |
| Консультации узких специалистов | — Кардиолог (форма и степень АГ); — Эндокринолог (эндокринные нарушения); — Нефролог (почечная гипертензия); — Невролог/нейрохирург (головная боль, инсульт); — Окулист (сосуды сетчатки). |
На современном этапе активно применяются биомаркеры ранней диагностики преэклампсии в контексте диагностики артериальной гипертензии у беременных
Преэклампсия, как одно из наиболее опасных осложнений беременности, характеризуется повышением артериального давления (АД) и системным повреждением органов. Ранняя диагностика преэклампсии имеет решающее значение для предотвращения её тяжелых последствий, таких как эклампсия, HELLP-синдром и задержка внутриутробного роста плода. Развитие тестов для выявления биомаркеров, таких как плацентарный фактор роста (PlGF), растворимый fms-подобный тирозинкиназа-1 (sFlt-1) и ангиопоэтины, стало значительным достижением в диагностике артериальной гипертензии (АГ) у беременных женщин.
Тесты на определение уровней PlGF, sFlt-1 и их соотношения уже активно используются в клинической практике в развитых странах, включая США, Великобританию, Германию и Японию. Например, компания Roche разработала тест Elecsys PlGF и sFlt-1/PlGF для использования на анализаторах cobas, который стал частью стандартного скрининга в крупных медицинских центрах [5]. Эти тесты применяются для женщин с факторами риска АГ, такими как ожирение, хроническая гипертензия, сахарный диабет или многоплодная беременность.
Использование биомаркеров PlGF и sFlt-1 позволило снизить частоту тяжелых осложнений, таких как эклампсия, благодаря ранней диагностике и профилактике. Дополнительные исследования продолжаются, чтобы сделать эти тесты более доступными и экономически выгодными, что особенно важно для их внедрения в развивающихся странах.
Комплексный подход к диагностике АГ у беременных позволяет своевременно выявить факторы риска осложнений, подобрать индивидуальную тактику лечения и минимизировать угрозу для матери и плода. Ранняя диагностика осложнений, таких как преэклампсия или фетоплацентарная недостаточность, играет ключевую роль в профилактике неблагоприятных исходов беременности. Кроме того, использование современных методов мониторинга, таких как СМАД и УЗДГ, обеспечивает более полное понимание состояния пациентки и плода, что позволяет оптимизировать медицинское сопровождение [4].
Лечение АГ у беременных женщин направлено на достижение нескольких ключевых целей: предотвращение развития тяжелой гипертензии и связанных с ней осложнений, обеспечение нормального течения беременности, создание условий для нормального развития плода и успешного родоразрешения. Выбор терапевтических стратегий основывается на данных современных клинических исследований и рекомендациях международных и национальных руководств [8].
Антигипертензивная терапия у беременных направлена не только на снижение артериального давления (АД), но и на предупреждение развития осложнений, таких как преэклампсия (ПЭ), эклампсия, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов и HELLP-синдром. Однако исследования показывают, что даже при снижении АД до целевых значений развитие ПЭ и эклампсии не всегда удается предотвратить, что свидетельствует о сложной природе этих осложнений, не всегда зависящей от уровня АД [28, 53–55].
Современные подходы к лечению АГ
1 Эффективность антигипертензивных препаратов
Результаты клинических исследований подтверждают, что лечение умеренной АГ (САД 140–169 мм рт. ст., ДАД 90–109 мм рт. ст.) снижает риск прогрессирования заболевания на 50 % по сравнению с плацебо, но не оказывает значительного влияния на такие показатели, как параметры плода для гестационного возраста, частота преждевременных родов и младенческая смертность [1].
Среди антигипертензивных препаратов бета-адреноблокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) демонстрируют эффективность в предупреждении ПЭ. Например, ББ, такие как лабеталол, и БКК, такие как нифедипин, имеют доказанную эффективность и являются предпочтительными средствами для лечения АГ во время беременности. Однако применение ББ, особенно атенолола, требует осторожности из-за риска задержки роста плода, брадикардии и гипогликемии у новорожденного [5].
2 Рекомендованные препараты первой линии
Международные и национальные руководства называют следующие препараты наиболее безопасными и эффективными для лечения АГ у беременных:
— Метилдопа: центральный альфа-2-агонист, используется как препарат первой линии для длительного контроля АД.
— Лабеталол: неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1-блокирующими свойствами, эффективен при острых состояниях.
— Нифедипин (пролонгированного действия): БКК, обеспечивает длительный контроль АД и профилактику осложнений [6].
3 Альтернативные и резервные препараты
При отсутствии перечисленных препаратов могут использоваться бисопролол, метопролол сукцинат и верапамил. Диуретики применяются ограниченно из-за снижения объема плазмы при ПЭ, но фуросемид в низких дозах может использоваться в случаях олигурии [3].
4 Особенности терапии при хронической АГ
Женщины с хронической АГ могут продолжать прием ранее назначенных антигипертензивных препаратов, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартанов и прямых ингибиторов ренина. Эти препараты противопоказаны из-за их негативного влияния на развитие плода, включая риск врожденных пороков и неонатальной смертности [2].
5 Магнезиальная терапия
Для профилактики эклампсии и лечения судорог рекомендовано внутривенное введение сульфата магния. Однако магнезиальную терапию не следует сочетать с блокаторами кальциевых каналов, чтобы избежать гипотензии, вызванной синергизмом препаратов [7].
Многонациональное исследование, проведенное среди беременных с умеренной АГ, показало, что более жесткий контроль АД с целевым диастолическим АД на уровне 85 мм рт. ст. предупреждает прогрессирование до тяжелой АГ, снижает частоту тромбоцитопении и повышенного уровня печеночных ферментов, а также уменьшает риск развития HELLP-синдрома. Эти данные свидетельствуют о безопасности и эффективности интенсивного контроля АД как для матери, так и для плода [5].
Согласно руководству ESC/ESH (2018), препараты выбора включают метилдопу, лабеталол и пролонгированный нифедипин. При отсутствии этих препаратов рекомендуется рассматривать верапамил и бисопролол. Для женщин репродуктивного возраста без надежной контрацепции противопоказаны ИАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов из-за их потенциальной опасности для плода [6].
После пересмотра классификационной системы FDA в 2015 году (Pregnancy and Lactation Labeling Rule — PLLR), рекомендации ESC подчеркивают важность проверки клинических данных по безопасности препаратов перед их назначением. При отсутствии адекватных данных выбор препарата основывается на доступной информации по безопасности и индивидуальном профиле пациентки [8].
Таким образом, лечение АГ у беременных требует комплексного подхода, основанного на балансе между эффективностью и безопасностью для матери и плода. Раннее начало терапии, выбор адекватных препаратов и регулярный мониторинг состояния женщины и плода являются ключевыми элементами успешного ведения беременности.
Список литературы
- Чулков В.С., Мартынов А.И., Кокорин В.А. Артериальная гипертензия у беременных: дискуссионные вопросы национальных и международных рекомендаций. Российский кардиологический журнал. 2020;25(4S):4181. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4181
- Козлова, Н. В. Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии при беременности и родах / Н. В. Козлова, Н. В. Байкова, И. Г. Луценко // Вестник научных конференций. – 2020. – № 11-2(63). – С. 42-43. – EDN SZQYZU.
- Гайсин И.Р., Исхакова А.С. Диагностика и лечение гипертензивных состояний беременности. Артериальная гипертензия. 2021;27(2):146-169. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2021-27-2-146-169
- 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340
- Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019;16(1):6–31.
- Гайсин И. Р., Исхакова А. С. Ведение женщин с болезнями системы кровообращения во время беременности и после родов. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2019;3:39–43.
- Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В., Шляхто Е. В., Арутюнов Г. П., Баранова Е. И. и др. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020. 162 с.
- Артериальная гипертензия у беременных: взгляд с позиций Европейских рекомендаций 2018 года / Е. В. Ших, О. В. Жукова, О. Д. Остроумова [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2019. – Т. 25, № 1. – С. 105-115. – DOI 10.18705/1607-419X-2019-25-1-105-115. – EDN ZEUODZ.
