Автор:Бектурған Маулия, Врач педиатр, ГКП на ПХВ Жамбылская ЦРБ
Джамбулаова Жанат Амангалиевна, Врач педиатр, ГКП на ПХВ Жамбылская ЦРБ
Досжанова Гулим Бакытбаевна, Врач терапевт, ГКП на ПХВ «Ескельдинская ЦРБ»
Распространенность НР в человеческой популяции огромна. У взрослых от 0 до 90% (жители слаборазвитых стран), у детей от 0 до 80%. Факторы риска развития НР инфекции:
• низкое социально-экономическое развитие семьи
• низкий уровень образования, культуры
• чем старше возрастная группа, тем больше инфицированность
• этнический фактор (цветное население в США инфицировано в 70%, белое — в 35%)
• особенности соматотипа: низкий рост
• эпидемический фактор: дети, находящиеся в контакте с больными онкологической и неонкологической гастродуоденальной патологией в большей степени инфицированы, нежели дети из здоровых семей.
Дети первых 1.5 -2 лет почти не инфицируются, что связано с наличием трансплацентарного иммунитета.
Источник инфекции: инфицированный человек, животное (кошки, собаки, кролики).
Пути распространения:
1. Алиментарный (с зараженными продуктами питания)
2. Водный (НР может находится в холодной воде в течение нескольких дней)
3. Контактный (грязные руки, медицинский инструментарий, поцелуй)
Механизмы заражения:
1. Фекально-оральный
2. Орально-оральный (поцелуй)
НР высеивается из фекалий, воды, налетов на зубной эмали.
Патогенез развития гастрита, язвенной болезни.
Гипотезы:
1. Непосредственное влияние цитотоксинов и ферментов НР на слизистую
2. Запуск механизма кислотно-пептической агрессии.
3. Возникновение общей и местно иммунной реакции в ответ на инвазию НР, в области колонизации активно скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, которые обладают агрессивными свойствами по отношению к НР. Однако это микроорганизм имеет уреазу, которая расщепляя мочевину желудочного сока, выделяет аммиак, образуя защитное облачко над бактерией. И таким образом лизосомальные ферменты лейкоцитов не могут подействовать на НР, а повреждают слизистую антрального отдела желудка, результат иммунного воспаления. НР может проникать глубоко в слизистую желудка, вплоть до собственной пластинки слизистой, повреждая слизистый слой, тем самым также защищает себя, адаптируется и начинает размножаться.
Связь между НР-инфекцией и дуоденальной язвой (причины колонизации НР в двенадцатиперстной кишке).
• У 30% людей в слизистой двенадцатиперстной кишки имеются желудочные структуры — желудочная метаплазия.
• Длительно существующий гастродуоденит с повышенной кислотностью приводит к закислению двенадцатиперстной кишки и развитию перестройки слизистой по желудочному типу. Поэтому создаются условия для размножения НР.
• Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств способствует перестройке слизистой двенадцатиперстной кишки по желудочному типу (аспирин менее опасен, наиболее опасны — пираксикам, бутадион).
• Вторично на фоне НР — инфекции почти в 6 раз увеличивается уровень секреции соляной кислоты, в 3 раза — уровень гастрина.
Факт инфицирования человека НР в 100% случаев сочетается с изменением слизистой оболочки, даже при отсутствии клиники. В одном случае это активный гастрит, в другом — эрозивный гастрит, в третьем — язва. Это зависит от того, какой популяции НР произошло инфицирование. Выделены особые ульцерогенные штаммы, они обладают более выраженными повреждающими факторами (цитотоксические белки). В настоящее время уже подошли к выявлению и онкогенных маркеров у НР. Рак желудка занимает второе место в структуре смертности от онкологической патологии. Рак желудка 0 это многофакторная патология, важнейшее значение при этом приобретает изменение микроокружения клетки эпителия. Именно НР вызывает эти изменения, и проникая в область желудочных ямок действует на генеративную зону слизистой, выделяя белки-онкогены и активируя извращенный пролиферативный процесс. Таким образом, ученые пришли к мысли о том, что НР является онкогеном. Это доказывается снижением уровня рака желудка в тем странах, где последние 15 лет активно выявляли и лечили НР-инфекцию (Финляндия — снижение на 35%).
Клиника.
• Эта инфекция может проявляться в виде латентных и манифестных форм.
• Манифестные формы могут начинаться остро, как острый инфекционный гастрит, с повышения температуры, болей в животе, рвоты с кровью, иногда жидкий стул. Также возможно постепенное развитие.
Возрастные особенности:
1. Единственным проявлением НР-инфекции у детей первых месяцев жизни может явиться лишь отставание в массе.
2. У детей от 1-3 лет симптоматика полиморфна: боли, симптомы верхней диспепсии, рвота, отрыжка. Могут отмечаться респираторные симптомы, диарея.
3. В старшем возрасте клиника приобретает более устойчивый характер:
• отсутствует сезонный характер обострений
• отсутствует периодичность заболевания (симптомы гастрита почти постоянно)
• отсутствие мойнингановского ритма болей
• часто тошнота, рвота
• лечение таких больных без использования антихеликобактерной терапии неэффективно.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне НР-инфекции проявляет себя также обычно.
Эндоскопические признаки НР-антрального гастрита:
• множественные язвы и эрозии в области луковицы двенадцатиперстной кишки
• мутность желудочного секрета
• лимфоидная гиперплазия
• гиперплазия эпителиальных клеток, слизистая имеет вид булыжной мостовой.
Функциональные показатели: никогда при НР-инфекции у детей не бывает гипохлоргидрии, кислотопродукция всегда повышена.
Методы диагностики хеликобактериоза (прямые и косвенные).
Эндоскопия и биопсия слизистой желудка
• бактериологическое исследование (самый надежный метод)
• цитологический (гистологический) метод
• уреазный тест (биоптат помещают в субстрат, содержащий мочевину и краситель. Уреаза НР расщепляет мочевину изменяется рН Среды и краситель изменяет цвет)
• серологический метод (неинвазивный). Выявление специфических антител (IgG). Повышенный титр держится очень долго, поэтому контроль за лечением этим методом невозможен.
• Дыхательный тест (дают капсулу с мочевиной меченой углеродом (13), уреаза расщепляет мочевину, углерод освобождается и может быть зафиксирован в выдыхаемом воздухе.
• Аэротест (модифицированный дыхательный тест) используется мочевина и индикатор.
Лечение: двухкомпонентная, трех — и четырехкомпонентная схема. Входят 1-2-3 антибактериальных препарата и гистаминоблокатор. В случае двухкомпонентной терапии эффективны 50%, трехкомпонентной — 70%, четырехкомпонентной — 100%. Курс — 1 неделя. У детей используется двухкомпонентная схема, только 2 антибиотика в течение 2 -х недель. Наиболее эффективен Де-нол. Антибиотики из группы макролидов: клацид (кларитромицин). Антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин, ампициллин. Трихопол. К сожалению, в сегодняшних условиях невозможно определение индивидуальной чувствительности НР к антибиотикам.
Критерии излеченности:
1. Клиническое выздоровление (нет жалоб)
2. Эндоскопические (нет симптомов активного гастрита, эпителизация эрозий, язв)
3. Доказательства отсутствия НР с помощью выше перечисленных методов.
Нельзя избежать случаев реинфекции, они нуждаются в повторных дообследовании через 6 мес., 1 год и лечении.
