Автор: Сагидулина Гульнара Конуспаевна — старшая медсестра хирургического отделения
ГКП на ПХВ «Алакольская ЦРБ» отделение с.Кабанбай
Пролежни – это патологическое состояние мягких тканей, которое связано с некрозом. Обуславливается оно тем, что на ткани постоянно осуществляется давление – это часто встречается у лежачих больных, которые не двигаются.
В результате питание клеток нарушается, образуется некроз.
Классификация пролежней
В основе классификации заболевания лежит глубина поражения тканей. Выделяют такие стадии пролежней:
1. Поражается только поверхностный слой кожи. Отмечается покраснение или побледнение участка кожи, находящегося над костным выступом, которое не проходит после прекращения давления более получаса. При пальпации он мягкий, болезненный, с повышенной или пониженной температурой. Раны и изъязвления кожных покровов отсутствуют.
2. Поражается поверхностный слой кожи, частично дерма. На коже образуются раны красно-розового цвета, без корочек, с блестящей или сухой поверхностью. Возможно образование волдыря с дальнейшим его разрывом. Кровоподтеки вокруг язвы отсутствуют.
3. Поражаются все слои кожи и подкожно-жировой клетчатки. Образуются глубокие язвы, на дне которых можно увидеть слой подкожного жира. В зависимости от локализации патологического процесса и выраженности слоя мягких тканей раны могут носить поверхностный и глубокий характеры. Возможно образование корочек, которые полностью не выстилают раневую поверхность, отмечаются кровоподтеки. Мышцы, сухожилия, кости не видны и не пальпируются.
4. Полное поражение всех слоев кожи с вовлечением в патологический процесс мышц, сухожилий, суставных капсул, костей. На поверхности раны образуются корки, которые частично покрывают раневую поверхность. Возможно образование раны в виде туннеля. На дне раны видны кости, мышцы, сухожилия. Большой риск развития остеомиелита.
5. Неклассифицируемая стадия. Выставляется при образовании раны, дно которой выстлано коркой или струпом. При этом истинная глубина поражения и стадия не могут быть точно определены до полного удаления корки (струпа). Струпы на пятках без покраснения и повреждения окружающих тканей не удаляются, так как являются биологической оболочкой тела.
Причины пролежней
В основе заболевания лежат сдавление кровеносных сосудов, появление ишемии тканей, с дальнейшим ее омертвлением. Степень выраженности трофических изменений при пролежнях зависит от длительности и силы сдавления мягких тканей.
Большой риск образования пролежней у лиц:
• пожилых, старческого возраста;
• с нарушенной трофикой и нервной регуляцией периферических тканей (сахарным диабетом, атеросклерозом, анемией);
• со слишком большим (увеличивается давление на ткани за счет собственного веса) или малым (небольшой слой мягких тканей не может выполнять амортизирующие функции) весом;
• с сухой, чувствительной кожей;
• с изменениями температуры тела (высокой или низкой);
• с недержанием кала и мочи;
• с повреждением спинного мозга;
• находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии;
• с иммобилизацией конечностей и тела.
Большое значение в развитии пролежней играют уход за больным, соблюдение и выполнение правил по профилактике пролежней.
Симптомы пролежней
Жалобы пациента связаны с нарушением чувствительности на определенных участках кожи, появлением болевого синдрома, наличием локальных изменений на коже.
Заподозрить болезнь можно при появлении первых признаков развития пролежней в виде дискомфорта и болезненности в местах сдавления мягких тканей, изменения сенсорных ощущений, онемения кожи, ее уплотнения при прощупывании.
В дальнейшем по мере прогрессирования патологического процесса интенсивность боли нарастает, появляются раны и неприятный запах. Возможно развитие осложнений (целлюлита, остеомиелита, сепсиса, рака
Диагностика пролежней
При поступлении больного в отделение интенсивной терапии в первые 6-8 часов медицинским персоналом в местах возможного появления пролежней проводится инспекция кожи. К местам с возможным развитием пролежней относятся:
• пятки;
• крестец;
• лопатки;
• затылок;
• локти;
• коленки;
• выступы подвздошных костей;
• выступы седалищных костей;
• вертелы бедренных костей;
• пальцы ног;
• стопы;
• ребра.
Возможно развитие патологического процесса в местах давления протезов, гипсовых повязок, эндоназальных зондов и других медицинских приспособлений.
Существует несколько шкал для оценки степени риска возникновения пролежней.
В шкале Нортона учитываются такие факторы, как:
• физическое состояние;
• активность;
• подвижность;
• сознание;
• недержание кала и мочи.
В шкале Брейдена учитывают:
• сенсорное восприятие кожи, способность реагировать на дискомфорт;
• влажность кожи, как часто она подвержена намоканию потом, калом, мочой;
• уровень физической активности пациента (ходит, лежит, сидит);
• возможность самостоятельного изменения положения тела;
• питание, количество съеденной пищи за одно кормление;
• трение кожи, способность удержать положение тела и не соскальзывать с кровати, кресла.
У пациентов, которые относятся к группе риска, необходимо регулярно проводить осмотр кожных покровов, не дожидаясь, пока они пожалуются на неприятные ощущения и дискомфорт.
Диагностические мероприятия могут включать:
• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• глюкозу крови;
• коагулограмму;
• липидограмму;
• электролиты крови, рН;
• бактериологическое исследование мазков с раны, с определением чувствительности к антибиотикам;
• допплер сосудов;
• цитологическое исследование биоматериала из раны;
• консультации врачей узкого профиля.
Проводится дифференциальная диагностика с обморожениями, ожогами, дерматитами, экземой, псориазом, трофическими язвами на фоне сосудистой патологии, сахарного диабета.
Полный план обследования назначается врачом индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, наличия сопутствующих заболеваний.
Лечение пролежней
Терапия направлена на профилактику образования новых пролежней, устранение существующих поражений кожи и развитие их осложнений.
Длительность терапии зависит от стадии болезни. При 1-й стадии восстановление кожных покровов происходит в этот же день, при 2-й стадии – от 3 дней до 3 недель, при 3-й стадии – от 1 до 4 месяцев, при 4-й стадии – от 3 месяцев до 2 лет.
При появлении пролежней необходимо исключить давление на пораженный участок.
Для интенсивной терапии пролежней используются правила :
• стабилизация раны;
• профилактика появления новых пролежней;
• устранение запаха;
• уменьшение боли и ее полное исчезновение;
• профилактика инфекционных осложнений;
• использование впитывающих повязок;
• умеренная частота смены повязок при заживлении раны.
Около 2/3 пролежней 1-2-й стадий заживают при консервативном лечении. При 3-4-й стадиях болезни необходимо хирургическое вмешательство, которое предусматривает удаление некротизированных тканей, реконструкцию раны.
Системная терапия осуществляется путем применения таких лекарств:
• антибиотиков;
• глюкокортикоидных препаратов;
• обезболивающих;
• ангиопротекторов;
• витаминов;
• других препаратов для лечения сопутствующих заболеваний.
Местное лечение пролежней проводится путем наложения повязок, использования кремов, мазей, гелей.
Применяют два вида повязок:
• окклюзионные (гидрогелевые, изолируют рану извне, создают определенный микроклимат под повязкой);
• неокклюзионные (марлевые и сетчатые повязки, способствуют оттоку экссудата из раны, содержат в себе лекарственные вещества).
Для уменьшения болевых ощущений до и после перевязки используют обезболивающие средства, содержащие лидокаин.
У тяжелобольных для избавления от мучительной боли перевязки проводят реже.
В зависимости от фазы раневого процесса, наличия инфекции применяют такие лекарства:
• некролитические ферментные препараты (Трипсин, Коллагеназа);
• гиперосмолярные препараты;
• антибактериальные и антисептические средства (Левомеколь, повидон йод, Хлоргексидин);
• препараты, улучшающие регенераторные процессы и эпителизацию раны (Солкосерил, Актовегин, Пантенол, Метилурацил, препараты, содержащие каланхоэ).
Положительный эффект на процесс заживления оказывают:
• гипербарическая оксигенация;
• вакуумное лечение ран;
• электростимуляция;
• использование фактора роста.
Профилактика пролежней
К профилактическим мероприятиям следует отнести:
• частое изменение положения тела, каждые 2-4 часа;
• своевременное удаление с постели крошек и мелких предметов;
• своевременное очищение кожи от кала, мочи, замена пропотевшего нательного белья;
• использование нательного и постельного белья из натуральных волокон, желательно с минимальным количеством пуговиц, швов, завязок;
• применение противопролежневого матраца и других противопролежневых приспособлений;
• полноценное питание с достаточным употреблением белка (не менее 1,3-1,5 г/кг), жидкости (1 мл на 1 потребленную ккал), калорийность питания должна соответствовать не менее 30-35 ккал/кг;
• употребление витаминов;
• достижение оптимального микроклимата в помещении, для избегания переохлаждения или перегревания пациента;
• побуждение больного к активным действиям.
При выявлении каких-либо изменений на коже необходимо проконсультироваться со специалистом.
