Автор: Косыбаева Нурбану Абилкайыркызы, Врач онколог ГКП на ПХВ «Областная многопрофильная клиника» г. Талдыкорган 2025г.
Цель: Соблюдение принципов своевременного и надлежащего оказания качественной и комплексной паллиативной помощи на дому.
Область применения: Данный алгоритм предназначен для сотрудников медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь на дому. Он позволяет вести мониторинг клинического состояния пациентов.
Ответственность: специалисты медицинской организаций.
Нормативные ссылки:
- Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 7 июля 2020 года № 360-VI ЗРК;
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2021 года № ҚР ДСМ-112 ‘Об утверждении стандарта организации оказания онкологической помощи населению Республики Казахстан’. 2021;
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-209/2020 ‘Об утверждении стандарта организации оказания паллиативной медицинской помощи’. 2020.
Основная часть процедуры:
- Порядок организации оказания паллиативной медицинской помощи мобильными бригадами на дому
Мобильные бригады (МБ) предназначены для оказания паллиативной медицинской помощи (в том числе дистанционно) в амбулаторных условиях и на дому, формируются на базе любых медицинских организаций и утверждаются внутренним приказом медицинской организации.
Выезд МБ осуществляется врачебными бригадами с использованием специализированного автомобиля, обеспечивающего своевременную доставку бригады к месту обслуживания пациента с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований.
В состав МБ входят: врач, средний (средние) медицинский (медицинские) работник (работники), психолог, специалист по социальной работе медицинской организации (социальный работник).
Задачи МБ:
1) оказание паллиативной медицинской помощи, в том числе симптоматическое лечение тяжелых проявлений заболевания (состояния) и проведение медицинских вмешательств на дому;
2) составление индивидуального плана ведения пациента и мониторинг за состоянием больного, в том числе с применением дистанционных медицинских услуг;
3) назначение лекарственных препаратов, в том числе содержащих наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры (в медицинской организации и на дому);
4) подбор или коррекцию поддерживающей, противоболевой терапии на дому;
5) проведение врачебных вмешательств и процедур сестринского ухода;
6) обучение членов семей и ухаживающих лиц основам сестринского ухода за неизлечимо больными пациентами на дому;
7) направление пациента при наличии показаний в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях.
II. Алгоритм ведения пациентов мобильной бригадой
1. Группирование пациентов в зависимости от потребностей
В целях эффективного ведения и мониторинга пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, мы предлагаем стратифицировать их на 3 группы (таблица 1):
1 группа – Терминальные пациенты
Данная группа включает крайне тяжелых, терминальных пациентов, жизненный прогноз которых составляет от нескольких дней до 2-х недель. Выезд врача осуществляется 1-2 раза в неделю в зависимости от тяжести состояния, также доступны телефонные консультации врача в рабочее время. Выезд медсестры к такому пациенту осуществляется ежедневно. Консультации психолога и соцработника осуществляются при первичном посещении пациента, причем консультация охватывает родственников и/или других лиц, обеспечивающих уход. Повторная консультация психолога и/или соцработника выполняется по потребности, согласно их индивидуальному плану.
2 группа – Патронажные пациенты
Данная группа включает пациентов, жизненный прогноз которых составляет от 3-х недель до 3-х месяцев. Выезд врача осуществляется 1-2 раза в месяц, также доступны телефонные консультации врача в рабочее время. Выезд медсестры осуществляется от 1 до 5 раз в неделю в зависимости от потребностей пациента (персистирующая боль, некупируемая тошнота, рвота, диарея, запор, дыхательная недостаточность, нарушение сна, распадающиеся раны. пролежни и т.д.). Консультации психолога и соцработника осуществляются при первичном посещении пациента, причем консультация охватывает родственников и/или других лиц, обеспечивающих уход. Последующие консультации психолога и/или соцработника выполняются по мере необходимости, согласно индивидуальному плану.
3 группа Сохранные пациенты
В эту группу обычно входят пациенты, прогрессирование заболеваний которых происходит медленно. Ориентировочный жизненный прогноз таких пациентов составляет от 4 до 12 месяцев и более. Выезд врача к таким пациентам осуществляется примерно 1 раз в 2 месяца. Доступны телефонные консультации врача в рабочее время. Выезд медсестры осуществляется 1-2 раза в месяц. Консультации психолога и соцработника осуществляются при первичном посещении пациента, причем консультация охватывает родственников и/или других лиц, обеспечивающих уход. Последующие консультации психолога и/или соцработника выполняются по мере необходимости, согласно индивидуальному плану.
Таблица 1 – Стратификация пациентов и тактика ведения
| Группы | Описание | Жизненный прогноз | Специалист | Частота посещений |
| 1 группа | Терминальные пациенты | Дни — 2 недели | Врач | 1-2 раза в неделю |
| СМР | ежедневно | |||
| Психолог, социальный работник | При первичном посещении, далее по потребности | |||
| 2 группа | Патронажные пациенты | 3 недели — 3 месяца | Врач | 1-2 раза в месяц |
| СМР | 1-5 раз в неделю | |||
| Психолог, социальный работник | При первичном посещении, далее по потребности | |||
| 3 группа | Сохранные пациенты | 4 — 12 месяцев и более | Врач | 1 раз в 2 месяца |
| СМР | 1-2 раза в месяц | |||
| Психолог, социальный работник | При первичном посещении, далее по потребности |
2. Прием заявки
Заявку на первичное посещение мобильной бригадой подает районный онколог или ВОП ПМСП, к которой прикреплен пациент.
Форма заявки включает:
- Дату подачи заявки
- ФИО
- ИИН
- Адрес проживания (места нахождения) пациента
- Контактные данные пациента и/или родственников
- ФИО направившего специалиста
- Поликлиника прикрепления
- Полный диагноз (МКБ, С-TNM)
- Жалобы пациента, анамнез заболевания, иные объективные данные.
К заявке прилагается протокол заключения мультидициплинарной группы (МДГ) онкологического учреждения о переводе на IV клиническую группу. Заявка может быть подана в электронном виде на электронный адрес диспетчера МБ.
3. Первичный выезд
Первичный выезд МБ осуществляет врач в сопровождении среднего медицинского работника (СМР), психолога, социального работника не позднее чем, в течение суток после приема заявки. Последующие вызовы для оказания паллиативной медицинской помощи, связанные с данной заявкой, в зависимости от потребности пациента, осуществляются отдельными членами МБ.
В среднем на первичный выезд затрачивается 1-1,5 часа, в течение которого выполняются следующие действия:
- объективный осмотр (физикальный, по параметрам жизнедеятельности) с заполнением бланка первичного осмотра; первичной оценки и мониторинга боли; субъективный осмотр (оценка боли и других симптомов со слов пациента) с заполнением опросников; диагностику нейропатической боли, оценка качества жизни по Карновскому; и оценку дистресс-синдрома; изучение анамнеза и медицинской документации – 20 минут;
- оказание срочной необходимой терапевтической помощи (купирование боли и др. симптомов, перевязка и др. манипуляции) – 25-30 минут;
- составление и обсуждение плана паллиативного лечения с пациентом и родственниками, разъяснения, врачебные рекомендации в устной и письменной форме – 15 минут;
- оценка общебытовой, психологической и социальной ситуации больного, рекомендации – 15 минут;
- заполнение Индивидуальной карты пациента (титульный лист карты информированное согласие пациента на получение услуг МБ)
- Последующие выезды/ патронаж.
Выезд осуществляется бригадой, состоящей из специалистов в зависимости от потребности по индивидуальному плану.
Задачи плановых выездов врача включают:
- оценку степени тяжести, интенсивности симптомов, жизненный прогноз;
- субъективная и объективная оценка показателей качества жизни по Карновскому;
- оценка динамики развития ХБС, контроль боли и симптомов; диагностику нейропатической боли ;
- врачебные рекомендации, планирование дальнейших посещений членов бригады;
- направление в стационар при необходимости круглосуточного наблюдения;
- заполнение индивидуальной карты.
Задачи плановых выездов СМР включают:
- сестринский объективный-субъективный осмотр (кожные покровы, давление, пульс, температура, оценка боли и других тягостных симптомов т.д.);
- оказание сестринского ухода (исполнение врачебных рекомендаций);
- обучение родственников навыкам ухода, приема препаратов, проведения сестринских манипуляций;
- информирование других членов бригады о текущем состоянии;
- заполнение бланков сестринского осмотра.
Задачи психолога включают:
- оценка морально-психологического климата в семье пациента;
- консультации по вопросам коммуникации между членами семьи пациента, влияющими на его качество жизни;
- индивидуальная психологическая помощь, консультирование пациента и членов его семьи, включая помощь в горевании после потери близкого;
- заполнение бланка посещения психолога.
Задачи специалиста по социальной работе/соцработника МБ:
- оценка социально-бытовой ситуации;
- привлечение социального ресурса, при необходимости;
- консультирование по юридическим вопросам;
- обучение членов семьи пациента основам ухода, проводимого в домашних условиях;
- заполнение бланка посещения соцработника.
5. Экстренные выезды
Возможные причины экстренных выездов врача:
- прорывные боли или некупируемый болевой синдром;
- другие некупируемые тягостные симптомы (дыхательная недостаточность, неукротимая рвота, задержка мочи и т.п.);
- cиндром распада опухоли с кровотечением;
- компрессия спинного мозга;
- cиндром сдавления верхней полой вены;
- последние минуты жизни.
Во время экстренных выездов врача заполняется соответствующая документация отражающая степень тяжести состояния, интенсивность симптомов, жизненный прогноз и т.д., врачебные рекомендации .
6. Ведение документации
Ежедневно весь состав МБ проводит собрание с целью обсуждения планов паллиативного лечения текущих пациентов, заполнения документации, планирования выездов на следующий день и решения других рабочих вопросов.
Все члены бригады должны вести надлежащую отчетность и своевременно вносить данные в Журнал регистрации (заявок) патронажных пациентов и электронный регистр онкологических больных (ЭРОБ), Журнал учета выездов специалистов.
Каждый член МБ должен заниматься самосовершенствованием и участвовать в различных профессиональных конференциях, семинарах и тренингах. Собрания и совместные мероприятия членов МБ являются профилактикой синдрома профессионального выгорания.
