Авторы:
Надырбаева Назигуль Николаевна — КГП на ПХВ «МРБ района Алтай» УЗ ВКО акимата — врач терапевт
Бекова Айнур Сериковна — ТОО «Медицинский центр» Евразия г.Аксу – врач общей практики
Тілеуханова Мөлдір Тілеуханқызы- ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника №1» — врач общей практики
При работе с пациентом врач может преследовать несколько разных по значимости целей. Эти цели включают (но не ограничиваются): установление диагноза на основе анализа и синтеза субъективных и объективных симптомов, оценку стабильности известного заболевания или изменений в его течении, предоставление пациенту информации и консультирование по вопросам возможных в будущем осложнений, подтверждение или изменение терапевтических назначений.
Ежегодное полное объективное обследование здорового взрослого без каких-либо жалоб или симптомов несет небольшую диагностическую ценность. Взаимодействие между пациентом и врачом представляет собой не только исследовательскую, формальную встречу, но и социальный ритуал с фокусом на управление ожиданиями друг друга и оправдание этих ожиданий. Пациенты ожидают компетентной оценки своих проблем, связанных со здоровьем.
Врачам необходимо чувствовать, что они не упустили чего-нибудь важного и сохранили объективность, когда они вынуждены ограничивать время на прием каждого пациента. Профессионально выполненное рациональное клиническое обследование повышает качество социального ритуала и вероятность получения соответствующих данных. Такое обследование помогает врачу понять жалобы и проблемы пациента, а также облегчает процесс лечения. Сбор анамнеза начинают с просьбы описать своими словами причину обращения за медицинской помощью (МП).
Хотя у пациентов может быть множество причин для обращения к врачу, нужно предложить им выбрать одну или две наиболее важные проблемы. Врачу следует заверить пациента, имеющего множество поводов для беспокойства, что остальные его проблемы не будут проигнорированы, и подчеркнуть, что врачу важно понять, что беспокоит пациента больше всего.
История настоящего заболевания. Вопросы открытого типа помогают пациенту описать проблемы своими словами. Уточняющие вопросы позволяют заполнить пробелы и помогают прояснить важные пункты. При этом опытный врач понимает, что пациент не может и рассказывать, и слушать одновременно. При неотложных состояниях врачу необходимо ограничить время на открытое обсуждение и быстро перейти к наиболее важным симптомам, которые позволят быстро оценить состояние больного и назначить лечение. Сбор анамнеза включает следующие этапы.
Анамнез перенесенных заболеваний и хирургических вмешательств. Проницательный клиницист осознает, что пациент может сообщить не обо всех предшествующих проблемах. О некоторых из них больной может забыть или предполагает, что предшествующие явления не связаны с текущей проблемой. Иногда пациент просто не хочет обсуждать прошлое. Обращения открытого типа, например «Расскажите, пожалуйста, о других заболеваниях, которые мы с вами еще не обсуждали» и «Расскажите мне, пожалуйста, об операциях, которые вам проводили», побудят пациента к обсуждению других вопросов.
Если у пациента наблюдаются послеоперационные или посттравматические рубцы, происхождение которых врачу непонятно, следует спросить о них. Список принимаемых на данный момент ЛП включает рецептурные, безрецептурные препараты, витамины и растительные средства. Пациентам, которые не могут вспомнить названия ЛП, рекомендуют принести с собой на следующий прием все упаковки с принимаемыми ЛС. Пациенты могут посчитать, что нет необходимости в упоминании ЛС для местного применения (например, средств для нанесения на кожу или глазных капель), поэтому нужно специально спрашивать их об этом. Сведения об аллергических реакциях особенно важны, но их трудно получить. Пациенты могут относить нежелательные реакции или непереносимость к аллергии, а предполагаемые аллергические реакции во многих случаях не считаются истинной лекарственной аллергией. Например, среди пациентов, которые жаловались на аллергию на ЛП пенициллинового ряда, всего у <20% получены положительные результаты аллергических проб. Уточнение реакции пациента на ЛП помогает определить, действительно ли эта реакция относилась к истинной аллергии.
Социальный и профессиональный анамнез, факторы риска. Социальный анамнез позволяет выяснить важную информацию и помогает понять социальную значимость конкретного пациента, его системы поддержки и социальную ситуацию. Также полезно описание того, как пациент проводит свой обычный день. Следует собрать сведения в отношении факторов риска заболеваний, в том числе без осуждения расспросить о вредных привычках пациента. В анамнез употребления табака следует включить употребление нюхательного табака, жевательного табака, курение сигар и сигарет, а также использование электронных систем доставки никотина. В алкогольном анамнезе следует указать количество употребляемого алкоголя и его влияние на жизнь пациента.
Врач собирает информацию о социально-экономическом положении, страховке, о том, какие ЛП пациент может купить или получить, а также о препятствиях к получению МП, которые встречались ранее или сохраняются на данный момент. Семейное положение и жизненные обстоятельства (то есть с кем пациент проживает, какие значимые стрессовые факторы у него отмечены) значимы как факторы риска заболевания. Они помогают определить, в какой помощи нуждается данный пациент.
Следует знать о культуральных особенностях пациента, в том числе о ранее написанных заблаговременных распоряжениях или о желании отменить их.
Семейный анамнез. Семейный анамнез позволяет стратифицировать риски и оценить предтестовую вероятность большего количества заболеваний. В отношении распространенных заболеваний, следует задать дополнительные вопросы о возрасте начала заболевания и возрасте смерти у родственников первой степени, страдающих такими заболеваниями. У пациентов может не быть соответствующей информации о наличии заболевания. Появление новых знаний о генетических заболеваниях требует совершенствования навыков сбора семейного анамнеза.
Опрос по системам и органам. Опрос по системам и органам позволяет обнаружить объективные или субъективные симптомы, не упомянутые или недостаточно подробно описанные в истории настоящего заболевания. При сборе анамнеза врач задает вопросы открытого типа, что позволяет пациенту сообщать о наличии или отсутствии различных симптомов.
Во время опроса по системам и органам задают вопросы закрытого типа. Это вынуждает пациента отвечать «да» или «нет» на вопрос о наличии симптомов. Опрос по системам будет более эффективен, если хотя бы для некоторых вопросов ограничивать временные рамки определенным периодом (например, «как изменилось ваше зрение за последнее время» или «одышка, сухие свистящие хрипы или кашель за последнюю неделю»). Также можно попросить пациента заполнить опросник перед визитом.
