Сахарный диабет при беременности

Авторы: Дуйсеналиева Нуржамила Багмашовна, врач акушер – гинеколог ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»

Мухаметжанова Забида Наурызбаевна, ИО Директор ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр» , врач акушер –гинеколог.

Кульжигитова Гульдария Кыдаровна, врач акушер – гинеколог ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника №2»

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.
Классификация

«истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный

периодом беременности;
·          2.     СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;
·          3.     СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;
·          4.      прегестационный СД 2 типа;
·          5.      прегестационный СД 1 типа.
Диагностика

Жалобы:
·               при компенсации сахарного диабета отсутствуют;
·               при декомпенсации сахарного диабета беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.
Анамнез:
·               длительность СД;
·               наличие сосудистых поздних осложнений СД;
·               ИМТ на момент наступления беременности;
·               патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
·               отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).
Физикальное обследование:
Сахарный диабет 2 типа и Гестационный сахарный диабет протекают бессимптомно.
        В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов во многих странах проводится активный скрининг на выявление ГСД с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы. Данное исследование проводится всем женщинам в сроке 24-28 недель беременности.

Сахарный диабет 1 типа:
сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
Проводится лабораторные исследования
Манифестный (впервые выявленный) Сахарный диабет   у беременных¹

Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л HbA1c²≥6,5%

ГСД при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы   натощак         ≥5,1, но <7,0ммоль/л ¹Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
²На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
³По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.
Ультразвуковая диагностика плода (для выявления признаков диабетической фетопатии):
·               крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
·               гепатоспленомегалия;
·               кардиомегалия/кардиопатия;
·               двуконтурность головки плода;
·               отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
·               утолщение шейной складки;
·               При выявлении требуется немедленная коррекция питания и проведение НМГ.
Специалист Консультация офтальмолога, акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта, нефролога, кардиолога Цели консультации для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазерокоагуляция. для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно. для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно. для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр. для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям. для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.
Время исследования

Натощак/перед едой/перед сном/03.00 до 5,1 ммоль/л Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л HbA1c ≤6,0% Гипогликемии нет Кетоновые тела в моче нет АД <130/80 мм рт.ст. Немедикаментозное лечение

Диетотерапия:
        При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
        При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м²) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м²⁾25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²) – 12-15 ккал/кг.
Физическая активность:
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.
Обучение пациентов и самоконтроль
Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
         Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения.
Особенности ведения родов при СД
·               постоянный кардиотокографический контроль;
·               тщательное обезболивание.

Хирургическое вмешательство:
·               кесарево сечение