Авторы:
Митяев Андрей Константинович — врач акушер-гинеколог,
Даулетбаева Забира — врач акушер-гинеколог,
Омарова Арайлым Мейранқызы – заведующая отделением гинекологии, врач акушер — гинеколог
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Перекрут кисты яичника — это такое состояние, при котором гонада поворачивается вокруг своей оси, что сопровождается нарушением кровоснабжения разной степени выраженности.
При перекруте образуется своеобразная ножка. Она состоит из широкой маточной связки, фаллопиевой трубы и сосудов, отходящих от маточной артерии (придатковые и яичниковые ветви). Параллельно артериальным сосудам идут венозные, в которых происходит первичное нарушение кровотока.
Боли при перекруте гонады появляются внезапно и нарастают с течением времени. Болезненные ощущения более выражены со стороны патологического процесса, изменяются при перемене положения тела. Клиническая картина дополняется тошнотой и рвотой. При пальпации определяется локальная болезненность в нижних отделах живота и напряженность мышечного корсета. Влагалищный осмотр и ощупывание позволяют выявить локальную болезненность в проекции пораженных придатков.
Прогрессирование патологического процесса приводит к асептическому воспалению, поэтому в анализе крови повышается численность лейкоцитов. С течением времени в малом тазу также появляется транссудат. Это жидкость, которая вышла из сосудистого русла и скопилась в нижних отделах брюшной полости. Если выполняется кульдоцентез (пункция заднего вагинального свода), то обычно получают прозрачную серозную жидкость, что исключает внутрибрюшное кровотечение, которое может иметь схожую клиническую картину.
Ультразвуковое сканирование придатков позволяет подтвердить диагноз. Сначала матка и придатки исследуются в двухмерном пространстве. Затем проводится оценка кровотока (допплерография). При ультразвуковой диагностике определяется яичник, объем которого в несколько раз больше допустимых значений. Эхографически структура гонады имеет разную плотность, возможно определение анэхогенных (темных) образований, которые имитируют фолликулы.
На предоперационном этапе обязательно проводится допплерографическое исследование. Начальные стадии перекрута характеризуются прекращением венозного оттока при одновременном сохранении артериального притока. Если патологический процесс прогрессирует, то со временем прекращается и артериальное кровоснабжение. В свою очередь сохранение внутрияичникового кровотока не исключает диагноз перекрута. Однако отсутствие кровоснабжения всегда подтверждает ротацию гонады.
Перекрут яичников относится к категории неотложных состояний, которые требуют как можно более раннего начала лечения. Чем раньше будет восстановлена нормальная анатомия органов малого таза, тем выше шансы сохранить гонаду. Лечение всегда заключается в немедленном проведении хирургического вмешательства.
Виды
Перекрут правого и левого яичника классифицируется на 2 вида:
- полный, когда гонады поворачиваются вокруг своей оси на 360°С, что чревато критическим нарушением кровотока (полное механическое блокирование питающих сосудов);
- неполный, когда происходит лишь частичная ротация гонад, при этом кровоснабжение снижено, но не прекращено.
Симптомы перекрута яичника
Основными симптомами перекручивания яичника являются:
- болезненные ощущения в нижних отделах живота, которые локализованы со стороны патологического процесса;
- усиление болевого синдрома при перемене положения тела в пространстве, а также при движении;
- нарастание болевых ощущений с течением времени;
- сопутствующая тошнота и рвота;
- незначительный подъем температуры тела (является непостоянным симптомом).
Причины
Считается, что перекруту яичника способствуют особенности строения его брыжейки. У каждой второй-третьей пациентки с данным диагнозом выявляется патологически длинная брыжейка фаллопиевой трубы или яичника, что обусловлено особенностями внутриутробного этапа.
Риск яичникового перекрута повышается:
- при увеличении размера гонады вследствие объемных образований (кист);
- при увеличении подвижности гонады, которое наблюдается в период вытягивания девочки накануне пубертата, а также во время беременности (под действием релаксина связки становятся более рыхлыми и подверженными перекручиванию).
В ротированных придатках сначала наблюдается застой в венах, который приводит к пропотеванию плазмы за пределы сосудистого русла. На фоне прогрессирования отека на следующем этапе происходит сдавление артериальных сосудов, что нарушает доставку питательных веществ и кислорода к пораженному яичнику. В результате появляются локальные очаги некроза (омертвения).
Диагностика
Предварительный диагноз перекрута яичника устанавливается на основании результатов бимануального исследования. Объективными признаками, которые указывают на данный диагноз, являются:
- болезненность в одной из пахово-подвздошных областей;
- определение объемного образования в одной из половин малого таза, которое имеет тестоватую консистенцию и резко болезненно при пальпации.
В рамках комплексного обследования проводятся следующие методы:
- общеклинический анализ крови – выраженный подъем уровня лейкоцитов может указывать на развитие некротического процесса в гонаде;
- ультразвуковое сканирование придатков – яичник значительно увеличен в размерах, наружный контур нечеткий, в структуре могут определяться кистозные полости и солидные компоненты (через некоторое время в брюшной полости определяется жидкость, связанная с пропотеванием плазмы из сосудов яичника);
- допплерография – в режиме цветного допплеровского картирования удается выявить сначала венозный застой, а затем и прекращение артериального кровоснабжения (полное отсутствие кровотока со стороны пораженной гонады говорит о ее нежизнеспособности).
Лечение
Перекрут («перекрутка») яичника – это хирургическая патология, которая требует проведения операции.
Консервативное лечение
Консервативная терапия может проводиться в рамках предоперационной подготовки. Она направлена на стабилизацию гемодинамики и других жизненно важных процессов. В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия. Это позволяет снизить риск инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение
Объем хирургического вмешательства определяется клиническими и анатомическими особенностями патологического процесса.
- При своевременно диагностированном неполном перекруте, когда отсутствуют очаги некроза в гонаде, возможно раскручивание придатков. После этого гинеколог оценивает изменение их внешнего вида. В некоторых случаях после расправления придатка проводится его фиксация, которая позволяет предупредить рецидив заболевания.
- Если же яичник полностью перекрутился или в нем появились зоны омертвения, то проводят аднексэктомию с пораженной стороны. В этом случае придатки не раскручивают, что позволяет уменьшить вероятность вторичного воспаления брюшины, развития септического шока или тромбоэмболических осложнений (когда образовавшийся в венах яичника тромб с током крови может проникнуть в любой орган, в т.ч. в легкие).
В настоящее время все чаще применяется органосохраняющий подход. Это связано с тем, что в исследованиях было показано, что даже при выявлении некротизированных тканей во время операции сохраняются жизнеспособность и способность яичников к функционированию. Расправление может считаться безопасной процедурой, которую возможно проводить у женщин до наступления менопаузального периода, то есть до того периода, когда яичники играют важную функциональную роль.
В современной гинекологии срочные хирургические вмешательства выполняются преимущественно лапароскопическим доступом. Это позволяет ускорить период восстановления, не травмировать здоровые ткани и добиться наилучшего эстетического результата (шрамы после операции практически незаметны). Лапароскопические вмешательства проводятся через 3 небольших прокола длиной до 1-1,5 см. После операции на места проколов накладывается по 1-2 шва, раны закрываются стерильной повязкой.
