Авторы:
БАКТИЯРОВА ИННУРА СОЛТАНГАЗЫНОВНА
Акушерка Врачебная амбулатория села Коксу Кербулакского ЦРБ
МҰСАХАН ТАҢШОЛПАН АЙДАРҚЫЗЫ
Акушерка Женской консультации Кербулакского ЦРБ
МУРЗАБАЕВА АЛТЫНАЙ АБДЫКАСЫМОВНА
Акушерка Родильное отделения Кербулакского ЦРБ
Опубликованные в настоящее время достижения доказательной медицины диктуют необходимость использования при анализе случаев материнской летальности (МЛ) концепции непрерывного повышения качества управления процессом оказания акушерской и перинатальной помощи и выявления отклонений в этом процессе, не сосредоточивая всех усилий на выявлении ошибок врачей и их наказании. Становится актуальным определение факторов и причин, приводящих к каждому отдельному случаю МЛ, в основу которого могут быть положены подходы, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Определена общая модель систематического анализа каждого отдельного случая МЛ (систематизированный список вопросов, помогающих выявить возможные недостатки), которая должна строиться на стандартах оценки качества оказания акушерской помощи и включать конфиденциальное исследование случаев МЛ. В результате реализации целевых программ по охране репродуктивного здоровья, внедрения перинатальных технологий, улучшения материально-технической базы родильных учреждений, повышения квалификации специалистов в Республике Казахстан материнская смертность снизилась в разы за последние года.
По мнению экспертов ВОЗ, сегодня в мире неуклонно возрастают вес и значение здравоохранения в формировании общественного здоровья. Новейшие технологические разработки, достижения фундаментальной и прикладной медицинской науки предоставляют в распоряжение медицинских работников все более эффективные, но чаще всего более дорогие методы диагностики, лечения и профилактики, что обусловливает наблюдающуюся в общемировом масштабе тенденцию к росту расходов на здравоохранение.
Многие даже экономически развитые страны сталкиваются в настоящее время с необходимостью увеличения уровня доступности медицинской помощи для населения, разработки наиболее эффективных и высокотехнологичных, но дорогостоящих и относительно редко применяемых (уникальных) медицинских технологий. Новые медицинские технологии изменяют саму систему организации медицинской помощи и предугадать влияние новых технологий диагностики и лечения на деятельность системы здравоохранения очень сложно. Повышению эффективности акушерской и перинатальной помощи за последние несколько десятилетий содействует развитие доказательной медицины, способствующей внедрению в практику новых методов лечения, подтвержденных высококачественными доказательствами, полученными на основании рандомизированных контролируемых исследований. В настоящее время стало очевидным, что эффективность и надежность многих применяемых методов лечения не были адекватно изучены. Это привело к переоценке некоторых существующих вмешательств и технологий, часто применяемых, несмотря на неадекватный результат. В исследованиях, посвященных организации перинатальной помощи и базирующихся на принципах доказательной медицины, в первую очередь проводится оценка влияния вмешательств на так называемые жесткие конечные точки или перинатальные потери. При анализе случаев материнской летальности (МЛ) традиционная в ряде стран система направлена на выявление «ошибок» и установление «виноватых» специалистов, к которым затем применяются административные взыскания и другие меры наказания. Концепция непрерывного повышения качества основана на том, что для достижения желаемого результата необходимо сосредоточить усилия не на выявлении и наказании врачей, допустивших ошибки, а на качестве управления производственным процессом, а также на выявлении отклонений в процессе оказания акушерской и перинатальной помощи и анализа причин их возникновения. Именно модель Деминга лежит в основе подхода ВОЗ к анализу причин МЛ, о чем свидетельствуют периодические публикации, стремящиеся не выявить и наказать врача, допустившего ошибку, а установить, как такое могло произойти, определить «поломку» в системе управления и ее устранить. Внедрение перинатальных технологий и клинических рекомендаций (демедикализация беременности и родов, инфекционный контроль, активное ведение третьего периода родов и др.) в родильных учреждениях способствовало снижению ятрогенных случаев МЛ в результате гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности, кровотечений и септических заболеваний. Несмотря на уменьшение как абсолютного числа, так и интенсивного показателя материнской смертности в Республике Казахстан, удельный вес осложнений, которых можно избежать с помощью простых и эффективных мероприятий при кровотечении, гипертензивных состояниях, остается преобладающим. В связи с этим в последние годы как продолжение мониторинга и анализа статистических данных материнской смертности на национальном уровне становится актуальным определение факторов и причин, приводящих к каждому отдельному случаю МЛ. ВОЗ разработал руководство «Что кроется за цифрами», в котором представлены различные подходы, направленных на раскрытие причин, приводящих к смерти, и определение путей предотвращения смерти: — вербальная аутопсия — словесное расследование летальных исходов среди матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения; — исследование случаев МЛ на уровне медицинского учреждения; — конфиденциальное расследование случаев МЛ — анонимное исследование всех случаев материнской смерти или их репрезентативной выборки; — исследование тяжелой заболеваемости (критические состояния) — тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода; — клинический аудит — процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи разработанным четким критериям.
ВОЗ предлагает новый подход по изучению МЛ, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: — женщина не обратилась в родовспомогательное учреждение; — отсутствуют структуры, оказывающие помощь, или они недоступны; — оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной. Выяснение этих вопросов и нахождение на них ответов способствуют предотвращению случаев МЛ. В рамках реализации проекта была разработана общая модель систематического анализа каждого случая МЛ. Эта модель представляет собой систематизированный список вопросов, помогающих выявить возможные недостатки в процессе оказания акушерской помощи. По каждому критическому случаю анализируются 3 составляющие. 1. Ведение пациентки с момента поступления в стационар до выписки из родильного учреждения (от порога до порога) с выявлением преимуществ и недостатков в организации и оказании акушерской помощи. Выявленные недостатки сортировались по 6 категориям: направление, поступление, диагностика, наблюдение и дальнейшее лечение, а также выписка. 2. Факторы или причины, которые мешали или способствовали оказанию качественной медицинской помощи. Они также классифицировались по 6 категориям: персонал, лекарственные средства, оборудование, протоколы, организация и управление, пациент и семья. 3. Сферы в процессе оказания акушерской помощи, работу которых можно улучшить; согласованные меры или решения по обеспечению в будущем оптимального качества медицинской помощи при экстренных ситуациях в акушерстве. Анализ критических случаев отличается от обычного разбора следующим: — совещания в рамках аудита структурированы по аналитической модели, в них участвуют не только акушеры-гинекологи, а любой медперсонал, который имел отношение к данному случаю: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, акушерки, неонатальные медсестры, медсестры реанимационного отделения и др.; — соблюдаются базовые правила конфиденциальности и открытости; — по каждому диагнозу, подлежащему анализу, разрабатываются формальные и четкие стандартные процедуры. Хотя их разработка требует времени, есть надежда, что строгие критерии определения критического случая и постоянное подчеркивание необходимости стандартизации в ходе аналитических совещаний будут способствовать скорейшей разработке ряда важнейших критериев качества медицинской помощи; — исследование критических случаев не ограничивается клиническими аспектами ведения пациентки (точность диагностики или адекватность лечения), но охватывает весь процесс оказания акушерской помощи (включая его административно-управленческие и клинические аспекты); — учитывается мнение пациентки о полученной ею медицинской помощи; — основной акцент делается на поиск решения выявленных проблем, а не на поиск виновного. При этом важны не констатация и описание проблем, а поиск путей решения проблем. На совещаниях обсуждаются причины проблем, предлагаются решения и механизмы для контроля реализации предложенных мер. Последнее, возможно, является самым трудным аспектом цикла, но без него реальных улучшений не последует, и медперсонал может утратить веру в действенность системы. Конфиденциальное исследование случаев материнской летальности (КИСМЛ) — это мультидисциплинарное анонимное исследование случаев, которое определяет их причины и связанные с ними факторы. Конфиденциальное исследование не заменяет официальный разбор материнской смертности, проводимый в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Казахстана, и не носит административного либо юридического характера. В случае летального исхода начало процедуры сбора данных для конфиденциального исследования (заполнение опросного листа) имеет место одновременно с официальным разбором анализа случая, но информация, содержащаяся в опросном листе, не разглашается и не передается для официального разбора случая материнской смертности. Ожидаемыми результатами внедрения КИСМЛ в Казахстане являются: — выявление реальных причин медицинского и немедицинского характера, в том числе социальных и семейных, ведущих к случаям МЛ; — научная оценка случаев МЛ на основании принципов доказательной медицины с установлением факторов недостаточного внимания к женщине на уровне семьи, а также на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и родовспомогательных учреждений; — составление конкретных рекомендаций по повышению качества акушерской помощи беременным, роженицам и матерям в Республике Казахстан; — улучшение качества акушерской помощи беременным, роженицам и родильницам в учреждениях системы здравоохранения; — снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Таким образом, в результате реализации целевых программ по охране репродуктивного здоровья, внедрения перинатальных технологий, улучшения материально-технической базы родильных учреждений, повышения квалификации специалистов в республике материнская смертность снизилась в разы за последние года. Определены мероприятия по оздоровлению женщин фертильного возраста, расширению доступа к различным методам контрацепции, изменению возрастной структуры родов, а также увеличению интервала между родами. Реализация этих мероприятий нашла отражение в программе мер по дальнейшему усилению и повышению эффективности проводимой работы по укреплению репродуктивного здоровья населения, рождению здорового ребенка, формированию физически и духовно развитого поколения.
