Авторы: Есдаулетова Айгуль Есмуратовна участковая медсестра, Байгулакова Индира Амангельдиновна участковая медсестра, Бедельбаева Карлыгаш Серикболовна медсестра,Врачебная амбулатория Жанаталап
Введение
Работа участковой медицинской сестры включает не только оказание медицинской помощи, но и ведение документации, которая является неотъемлемой частью организации здравоохранения. Грамотное оформление медицинской документации способствует повышению качества медицинского обслуживания, контролю за состоянием пациентов и соблюдению правовых норм.
Основные виды медицинской документации участковой медсестры
В своей работе участковая медсестра ведет различные документы, в том числе:
Медицинская карта амбулаторного больного (Форма 025/у)
– Включает данные о состоянии здоровья пациента, истории его заболеваний, проведенных обследованиях и лечении.
– Заполняется при каждом визите пациента в поликлинику.
Журнал учета вызовов на дом (Форма 031/у)
– Фиксирует обращения пациентов на дом, время вызова и оказанную медицинскую помощь.
– Позволяет анализировать эпидемиологическую ситуацию и загруженность медицинского персонала.
Журнал учета профилактических прививок (Форма 064/у)
– Ведется для контроля вакцинации населения, содержит информацию о дате вакцинации, названии препарата, серии и дозировке.
– Важно учитывать противопоказания и согласие пациента перед проведением прививки.
Талон амбулаторного пациента (Форма 025-10/у)
– Заполняется при посещении пациента, включает данные о направлении на консультацию, лабораторные исследования и рекомендации врача.
Журнал учета диспансерного наблюдения (Форма 030/у)
– Используется для контроля пациентов с хроническими заболеваниями.
– Позволяет отслеживать динамику состояния и своевременно корректировать лечение.
Журнал учета инфекционных заболеваний (Форма 060/у)
– Заполняется при выявлении инфекционного заболевания, с последующей передачей информации в эпидемиологическую службу.
Листы врачебных назначений
– Фиксируют рекомендации врача и их выполнение медсестрой.
Требования к ведению медицинской документации
Точность и достоверность – записи должны быть разборчивыми, корректными и соответствовать реальному состоянию пациента.
Своевременность – документация заполняется сразу после оказания медицинской помощи.
Конфиденциальность – медицинская информация о пациенте является строго конфиденциальной и не подлежит разглашению.
Соответствие нормативным требованиям – документы ведутся в соответствии с приказами и инструкциями Министерства здравоохранения.
Роль медицинской документации в работе участковой медсестры
Контроль за состоянием пациентов
– Регулярное ведение документации позволяет отслеживать динамику заболеваний и эффективность лечения.
Организация профилактической работы
– Журналы вакцинации и диспансерного наблюдения помогают своевременно выявлять группы риска и проводить профилактические мероприятия.
Юридическая защита
– Корректное ведение документации является юридической защитой медицинского персонала в случае спорных ситуаций.
Взаимодействие с врачами и другими специалистами
– Записи в медицинских картах и журналах обеспечивают преемственность лечения и информированность коллег о состоянии пациента.
Заключение
Грамотное ведение медицинской документации – важный аспект работы участковой медсестры, влияющий на качество медицинской помощи и эффективность работы всей системы здравоохранения. Соблюдение установленных стандартов, внимательное отношение к заполнению записей и соблюдение медицинской этики позволяют улучшить взаимодействие с пациентами, повысить эффективность профилактических мероприятий и обеспечить правовую защиту медицинского персонала.
