Авторы:Юнусова Мадина Сембаевна – медсестра хирургического отделения
Шопанова Сауле Адилказиевна – медсестра химиотерапевтического отделения
Найзабекова Назигуль Капсеметовна – медсестра отделения терапии
ГКП на ПХВ «Областная многопрофильная клиника»
Введение
Ведение медицинской документации является важной частью работы медицинского персонала. Корректное и своевременное заполнение записей способствует повышению качества оказания медицинской помощи, юридической защите пациентов и сотрудников, а также обеспечивает эффективное взаимодействие между специалистами.
Медицинская документация выполняет несколько функций:
Клиническая – фиксация диагноза, лечения и динамики состояния пациента.
Юридическая – обеспечение доказательной базы при возникновении спорных ситуаций.
Статистическая – сбор данных для анализа заболеваемости и эффективности лечения.
Экономическая – расчет затрат на лечение и оформление страховых выплат.
- Виды медицинской документации
1.1. Основные документы, заполняемые медицинскими сестрами
Медицинская карта стационарного пациента (Форма 003/у)
Описание всех этапов лечения, осмотры, назначения, динамика состояния.
Амбулаторная карта пациента (Форма 025/у)
Содержит сведения о посещениях, диагнозах, методах лечения, профилактических мероприятиях.
Журнал учета выполненных манипуляций
Запись о выполнении инъекций, перевязок, инфузий и других процедур.
Лист назначений
Включает врачебные назначения и контроль их выполнения медсестрой.
Журнал регистрации инфекционных заболеваний (Форма 060/у)
Фиксация выявленных инфекционных заболеваний и предпринятых мер.
Журнал учета наркотических препаратов
Фиксация расхода препаратов, подлежащих строгому учету.
Лист наблюдения за пациентом
Записи о температуре, пульсе, артериальном давлении, диурезе и других показателях.
Журнал учета стерилизации инструментов
Подтверждение корректной обработки и стерилизации медицинского инструментария.
Журнал передачи дежурств
Информация о состоянии пациентов, проведенных процедурах и неотложных случаях.
- Принципы ведения медицинской документации
2.1. Точность и полнота данных
Все записи должны быть четкими и без исправлений.
Необходимо указывать всю важную информацию, включая жалобы, диагноз, динамику состояния.
В случае ошибки исправления выполняются официально: зачеркивание одной чертой с подписью и датой.
2.2. Своевременность заполнения
Записи должны вноситься сразу после выполнения процедуры или приема пациента.
Запрещено ретроспективное внесение данных («задним числом»).
2.3. Разборчивость почерка
Документы должны быть понятны для коллег, контролирующих органов и юристов.
При ведении бумажной документации важно писать разборчиво.
2.4. Соблюдение медицинской тайны
Персональные данные пациента должны быть защищены.
Доступ к медицинским картам возможен только у уполномоченных лиц.
2.5. Соответствие нормативным требованиям
Все записи должны соответствовать установленным стандартам и нормативным актам Министерства здравоохранения.
Документация должна заполняться на государственном языке, если это предусмотрено законодательством. - Типичные ошибки при ведении медицинской документации и их последствия
3.1. Ошибки в записях
Отсутствие данных о жалобах, динамике состояния.
Использование неустановленных сокращений.
Исправления без официального подтверждения.
Как исправить:
Использовать только утвержденные медицинские термины и сокращения.
Ошибку зачеркивать одной чертой, рядом писать правильную запись с подписью и датой.
3.2. Несвоевременное внесение записей
Заполнение истории болезни спустя несколько дней.
Отсутствие подписи медицинского работника после манипуляций.
Как исправить:
Вносить записи сразу после выполнения процедуры.
Проверять наличие подписей и даты.
3.3. Нарушение правил хранения документации
Доступ к картам пациента посторонних лиц.
Утрата медицинских документов.
Как исправить:
Соблюдать правила хранения документации.
При утере документа оформлять соответствующий акт.
- Электронная медицинская документация (ЭМД)
С переходом медицинских учреждений на цифровые технологии все чаще используются электронные системы учета.
Преимущества:
Автоматическое сохранение данных.
Исключение ошибок, связанных с почерком.
Упрощенный доступ к истории болезни пациента.
Медицинские сестры должны уметь работать с электронными системами, своевременно вносить информацию и контролировать ее точность.
- Роль медицинской сестры в ведении документации
Заполнение журналов учета и медицинских карт.
Контроль за выполнением врачебных назначений.
Ведение журналов стерилизации, инфекционного контроля.
Взаимодействие с врачами, фармацевтами, административным персоналом.
Грамотное ведение документации снижает риск медицинских ошибок и способствует повышению качества оказания помощи.
Заключение
Правильное ведение медицинской документации – это не только обязанность, но и ответственность каждого медицинского работника. От точности, своевременности и корректности записей зависит безопасность пациентов, эффективность лечения и юридическая защищенность персонала.
Соблюдение установленных стандартов, использование современных технологий и внимательное отношение к документам позволяют улучшить качество медицинского обслуживания, повысить доверие пациентов и обеспечить высокие стандарты здравоохранения.
