Мухатаева Аян Алтаевна, Лаборатория судебных экспертиз по области Жетысу, должность судебно-медицинский эксперт -гистолог
Актуальность проблемы дифференциальной диагностики смерти от гипотермии обусловлена тем, что в судебно-медицинской практике летальные исходы в условиях низких температур воздушной среды могут быть связаны как с гипотермией, так и с другими причинами, такими как скоропостижные заболевания сердца.
Статья основана на результатах секционного, гистологического и статистического исследований 55 трупов лиц, погибших от острой гипотермии (общего переохлаждения), и 14 трупов лиц, скоропостижно умерших от заболеваний сердца (из них 5 – от ишемической болезни сердца, 9 – от алкогольной кардиомиопатии).
Патоморфологическая картина сердечно-сосудистой системы при гипотермии описана, но диагностическое и дифференциально-диагностическое значение её элементов, а также их связь с вариантами танатогенеза неясны. Автор предлагает набор признаков, статистически достоверно позволяющих дифференцировать друг от друга эти причины смерти: признаки, характеризующие скорость умирания, начальные проявления респираторного дистресс-синдрома, особенности острого нарушения кровообращения, характер и выраженность острого повреждения кардиомиоцитов и нейронов, спектр фоновых хронических заболеваний и проявлений хронического стресса.
Начальные проявления респираторного дистресс-синдрома при гипотермии и их диагностическое значение описаны впервые. Кроме того, приводятся объяснения и обоснования патогенеза и диагностического значения признаков, ранее описанных в литературе. Результатом исследования стало выявление ряда новых признаков смерти, характерных для скоропостижных заболеваний сердца и гипотермии, а также определение их диагностического значения.
Диагностику гипотермии признают сложной даже клиницисты, хотя в их распоряжении имеются два высокоспецифичных признака ‒ снижение ректальной температуры и так называемая волна Осборна на ЭКГ. Судебно-медицинская диагностика гипотермии ещё затруднительнее, так как эти признаки недоступны. Ведущим методом судебно-медицинской диагностики смерти от холодовой травмы в настоящее время является морфологический. Однако возможности этого метода исследованы и используются недостаточно.
К настоящему времени описан ряд макро- и микроморфологических признаков смерти от гипотермии, но степень их специфичности и, соответственно, диагностическое значение либо неизвестны, либо оспариваются. Для повышения информативности морфологического метода и обоснованности его результатов была поставлена следующая цель исследования: провести сравнительный анализ морфологических проявлений смертельной холодовой травмы и скоропостижной смерти от заболеваний сердца и выявить признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику этих причин смерти.
Материал и методы
Материал был получен при судебно-медицинском исследовании 55 трупов лиц, погибших от острой гипотермии (общего переохлаждения). Из них мужчин было 43 (78,2%), женщин – 12 (21,8%). Возраст погибших составлял от 27 до 77 лет. В 49 (89,1%) случаях в биологических жидкостях был обнаружен этанол, концентрация которого в крови и моче разных трупов соответствовала различным степеням алкогольного опьянения – от лёгкой до тяжёлой и разным фазам алкогольной интоксикации (резорбции или элиминации). Случаи с концентрацией этанола более 4‰ хотя бы в одной из биологических жидкостей в основную группу не включались.
При установлении диагноза использовались данные актов судебно-медицинского исследования, макро- и микроморфологические признаки, описанные в литературе. Группу сравнения составили случаи, при которых смерть наступила скоропостижно от ишемической болезни сердца (ИБС) или от алкогольной кардиомиопатии (АКМП). Задача дифференцировать их друг от друга выходила за рамки данного исследования, поэтому обе причины смерти были объединены в одну группу.
Эту группу составили 14 трупов (4 женщины и 10 мужчин в возрасте от 36 до 76 лет), 5 погибших скончались от ИБС, 9 – от АКМП. Этанол был обнаружен в биологических жидкостях у 6 погибших, уровень его не превышал 2,5‰ в крови и 3,0‰ в моче. Случаи с более высокими концентрациями этанола в биологических жидкостях в группу сравнения не включались. Такие диагнозы были выбраны для сравнения, потому что в судебно-медицинской практике именно их особенно часто приходится дифференцировать от смертельной гипотермии.
Методы исследования включали: стандартное секционное исследование трупа, судебно-химическое определение концентрации этилового спирта в крови и моче, судебно-биохимическое исследование гликогена в печени и миокарде и гистологическое исследование по разработанной формализованной системе признаков. Подсчёт и сравнение частот встречаемости признаков в исследуемых группах проводили по критерию хи-квадрат.
Дифференциальную диагностику на основе качественных признаков проводили с помощью метода Байеса-Вальда-Гублера, который позволяет на основе математической статистики и теории вероятностей получать обоснованный диагноз в случаях, для которых неприменимы другие методы, такие как дискриминантный анализ или использование нейронных сетей. Метод предусматривает суммирование диагностических коэффициентов.
На первом этапе для каждого признака при каждом диагнозе вычисляли частоту (P) – отношение числа случаев с данным диагнозом и данным признаком к общему числу случаев с данным диагнозом. Затем вычисляли отношение частот признака при исследуемом и конкурирующем диагнозах. Диагностический коэффициент каждого признака для исследуемой пары диагнозов определяли по формуле:
ДК = 5 × lg P (XiD1) / P(XiD2),
где ДК – диагностический коэффициент; lg – десятичный логарифм; i – порядковый номер признака; P(XiD1) – частота признака Xi при диагнозе D1; P(XiD2) – частота признака Xi при диагнозе D2.
В каждой паре пороговыми значениями суммы ДК считались 19 и 0,05. При значении суммы меньше или равном 0,05 ставился второй из пары диагнозов, при 19 и более – первый, при попадании суммы ДК в интервал между 0,05 и 19 диагноз оставался неопределённым.
