Авторы:
Смагулова Арайлым Бауыржановна — заведующая соматическим отделением, врач педиатр – ГКП на ПХВ «Многопрофильная областная детская больница г.Талдыкорган»
Алибаева Меруерт Танирбергеновна — врач педиатр, ГКП на ПХВ «Ескельдинская ЦРБ»
Какаманова Софья Жанатовна — врач педиатр-неонатолог, НУ МЦ «Нур-Авиценум»
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой тромботическую микроангиопатию (ТМА) с преимущественным поражением сосудов почекВ большинстве случаев (80–90 %) диагностируется типичный ГУС, возникающий после острой кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагическими Escherichia coli, которые способны продуцировать шига-токсин. Атипичный ГУС, патофизиологической основой которого является генетическая аномалия белков, влияющих на процесс альтернативного пути активации системы комплемента, выявляется в 5–10 % случаев. Также выделяют ГУС, ассоциированный с Streptococcus pneumoniae. Он встречается значительно реже (менее 5 %) и может развиться на фоне течения пневмонии или менингита.
Поскольку ГУС является довольно редким заболеванием, его глобальная эпидемиология мало изучена, однако согласно литературным данным общая распространенность этого заболевания оценивается приблизительно в 2–3 случая на 100000 населения. Типичный ГУС чаще всего диагностируется у детей до 5 лет с наибольшим риском развития в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Заболеваемость зависит от сезона, достигая пика в теплые месяцы года (июнь – сентябрь), что, вероятно, связано с разгаром кишечной инфекции в данный период.
Крупный рогатый скот является бессимптомным носителем и природным резервуаром для Еscherichia соli, поэтому его считают основным источником инфекции STEC (Shiga toxin-producing Escherichiacoli; шига-токсин продуцирующая Еscherichia соli). После употребления человеком контаминированной воды или пищи Еscherichia соli попадает в кишечник, где прикрепляется к ворсинкам слизистой оболочки и продуцирует шига-токсин. Токсинемия у пациентов не наблюдается, поскольку свободный шига-токсин связывается со своими транспортерами – моноцитами, полиморфноядерными нейтрофилами, эритроцитами, тромбоцитами, с помощью которых перемещается из желудочно-кишечного тракта к своей главной цели – эндотелиальным клеткам сосудов, преимущественно почек. Далее шига-токсин связывается со специфическими гликопротеидными рецепторами GbЗ, которые в большом количестве представлены у детей до трехлетнего возраста и содержатся преимущественно в эндотелии клубочков. С возрастом количество данных рецепторов резко снижается, что объясняет развитие типичного ГУС в основном у детей раннего возраста. Проникая в клетку, шига-токсин транспортируется в эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи, блокируя биосинтез белка и вызывая деструкцию эндотелиоцитов сосудистого русла. В результате повреждения эндотелия в сосудах почечных клубочков происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с развитием внутрисосудистого свертывания, отложение фибрина, сужение и облитерация ренальных микрососудов. Нарушение проходимости сосудов приводит к механическому повреждению эритроцитов, обуславливающему развитие гемолитической анемии и появление шизоцитов в крови. В результате снижения почечного кровотока уменьшается перфузия канальцев с их последующей дисфункцией и некрозом, снижается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к развитию острого почечного повреждения.
На сегодняшний день данное заболевание остается серьезной проблемой в педиатрии и нефрологии детского возраста, являясь наиболее частой причиной острого почечного повреждения, сопровождающегося высоким риском трансформации в терминальную хроническую почечную недостаточность. Помимо почек, являющихся основным органом-мишенью, в патологический процесс также могут вовлекаться нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная системы, нередко выявляются расстройства в работе системы гемостаза, что приводит к развитию полиорганной недостаточности и нарушению витальных функций организма.
Продромальный период типичного ГУС клинически характеризуется признаками острой кишечной инфекции – болью в животе, лихорадкой, рвотой, диареей, нередко с наличием крови в стуле. На 5–13 день болезни (в среднем на 6–7 день) у больного появляются признаки острого почечного повреждения в виде олиго- или анурии, синдрома гипергидратации с развитием отеков и артериальной гипертензии, уремической интоксикации, обуславливающей возникновение кожного зуда и беспокойства, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в виде гиперкальциемии, гипокалиемии и ацидоза. Дети, имеющие врожденные аномалии развития мочевыделительной системы, подвержены более тяжелому течению типичного ГУС, риск развития осложнений данного заболевания у них значительно выше. Из-за тромбоцитопении возможно появление петехиальной сыпи или кровотечений, а гемолитическая анемия обуславливает такие клинические симптомы, как быстрая утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, иктеричность кожи и склер. Одним из грозных экстраренальных осложнений типичного ГУС является поражение центральной нервной системы. Клинически оно может проявляться нарушением сознания различной степени выраженности, развитием судорожного синдрома, появлением очаговой симптоматики в виде парезов и параличей, афазией, корковой слепотой. Данные осложнения диагностируются у 25–75 % заболевших, при этом неблагоприятный преморбидный фон ребенка (наличие гидроцефалии, внутричерепной гипертензии) увеличивает риск их развития. У 20 % больных, имеющих тяжелые неврологические нарушения, регистрируется летальный исход в остром периоде типичного ГУС. Также потенциально опасными для жизни являются осложнения, развившиеся вследствие поражения сердечно-сосудистой системы. Синдром гипергидратации, протекающий в сочетании с артериальной гипертензией, тяжелая гемолитическая анемия, уремия, являющаяся причиной развития токсического миокардита, нарушение водно-электролитного баланса – совокупность этих факторов может стать патофизиологической основой для формирования застойной сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. Вследствие нарушения микроциркуляции возможно возникновение осложнений со стороны пищеварительной системы. Морфологические изменения чаще всего затрагивают восходящую и поперечную части ободочной кишки, в некоторых случаях приводя к некрозу и перфорации кишечной стенки, что обуславливает необходимость оперативного вмешательства. У 20–40 % заболевших диагностируется гепатоспленомегалия. Примерно у 58 % больных ТМА вызывает развитие печеночного цитолиза, характеризующегося повышением печеночных ферментов, в частности аланинаминотрансферазы, высокий уровень которой является предиктором неблагоприятного исхода ГУС. Поражение поджелудочной железы диагностируется у 4–20 % пациентов. Около 3 % больных имеют транзиторную гипергликемию во время острой фазы заболевания, при этом у реконвалесцентов ГУС увеличивается вероятность развития сахарного диабета в будущем, что, вероятно, связано со снижением кровоснабжения и деструкцией островков Лангерганса вследствие окклюзии сосудов поджелудочной железы с последующим прогрессированием инсулиновой недостаточности.
Диагностическим критерием ГУС является микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения. При этом снижается уровень гемоглобина, в крови определяются шизоциты, ретикулоцитоз, отмечается снижение количества тромбоцитов, повышение уровня общего билирубина, лактатдегидрогеназы. Возможен лейкоцитоз, уровень которого более 20 × 109/л является прогностическим критерием неблагоприятного течения заболевания. Лабораторными признаками острого почечного повреждения являются повышение сывороточного уровня креатинина и мочевины, наличие гематурии, протеинурии и цилиндров в общем анализе мочи. С целью исключения аутоиммунной природы гемолитической анемии проводится проба Кумбса, результат которой при типичном ГУС будет отрицательным. Для выявления энтерогеморрагических Escherichia coli в качестве этиологического агента острой кишечной инфекции используют бактериологические и молекулярно-генетические методы исследования кала, однако отрицательный результат данных анализов является достоверным только в том случае, когда материал был собран до начала антимикробной терапии. Также возможно применение серодиагностики, направленной на определение IgM-антител к липополисахариду наиболее распространенных серогрупп микроорганизма. С целью дифференциальной диагностики ГУС с тромботической тромбоцитопенической пурпурой рекомендуется определение уровня активности фермента ADAMTS-13, расщепляющего мультимеры фактора Виллебранда: при ГУС данный показатель может быть ниже референсных значений, но всегда будет превышать 10 % (норма 80–110 %), а для тромбоцитопенической пурпуры, напротив, характерно снижение активности данного фермента менее 10 %.
Основой лечения типичного ГУС является поддерживающая, в том числе заместительная почечная терапия, направленная на коррекцию осложнений острого почечного повреждения. При выраженном гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией, проводится трансфузия эритроцитарной массы. Трансфузия тромбоцитов не рекомендуется, поскольку может спровоцировать повторные эпизоды микротромбообразования с дальнейшим потреблением тромбоцитов, но может быть поведена в случае активного кровотечения или перед хирургической процедурой с высоким риском большой кровопотери. Антибиотики и противодиарейные средства, используемые для лечения острой кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагическими Escherichia coli, повышают риск развития типичного ГУС, вероятно, из-за усиления воздействия шига-токсина.
Раннее начало гидратации во время диарейной фазы острой кишечной инфекции не предотвращает развитие типичного ГУС, но снижает тяжесть почечного повреждения.
