Авторы: Мамбетсалиева Г.А., Кудайбергенова С.М., Бердикулова Н.С., Карасайская ЦРБ
Правильное ведение медицинской документации — важная обязанность медицинской сестры. Ошибки, недочеты или неточности в записях могут привести к серьезным последствиям: неправильному лечению, осложнениям у пациентов, юридическим проблемам. Записи должны быть четкими, своевременными и соответствовать установленным стандартам.
Основные виды медицинской документации, с которыми работает медсестра:
- Медицинская карта пациента — фиксируются жалобы, данные обследований, назначения врача, уход за пациентом.
- Журнал учета процедур — регистрируются введенные препараты, перевязки, инъекции, инфузии.
- Температурный лист — график измерений температуры, пульса, артериального давления.
- Журнал инфекционного контроля — регистрация случаев внутрибольничных инфекций.
- Оперативные журналы — учет перевязок, катетеризации, забора анализов и других манипуляций.
Принципы ведения медицинской документации:
- Точность и достоверность — все данные должны соответствовать реальной клинической картине пациента. Нельзя допускать исправлений без объяснений.
- Разборчивость и четкость — записи должны быть понятными, без сокращений, если они не предусмотрены стандартами.
- Своевременность — важно заполнять документы сразу после выполнения процедур, чтобы не забыть важные детали.
- Соблюдение юридических норм — медицинская документация является официальным документом, который может быть использован в случае разбирательств.
Распространенные ошибки при ведении документации:
- Пропуски в записях или несвоевременное внесение данных.
- Использование неразборчивого почерка.
- Неполное или некорректное указание дозировки препаратов.
- Несоответствие данных о пациенте и назначенном лечении.
Медицинская документация — не просто формальность, а важный инструмент обеспечения безопасности пациентов. Внимательность, ответственность и строгое соблюдение правил при ее ведении позволяют избежать медицинских ошибок и повысить качество оказания медицинской помощи.
