Авторы: Хасанов Умит Нугуманович – врач дерматовенеролог,
Молдахметова Гульмира Кусайыновна – заведующая отделением, врач дерматовенеролог,
Исаханова Айнур Оразбаевна – врач дерматовенеролог
ГКП на ПХВ «Талдыкорганский кожно-венерологический диспансер»
Стероидный фолликулит. После назначения системных глюкокортикоидов или кортикотропина может развиться фолликулит. Это очень нетипично для детей, но может наблюдаться у подростков и взрослых через две недели после начала приема стероидов. Подобные очаги могут развиться после длительного нанесения местных глюкокортикоидов на лицо. По этой причине местные глюкокортикоиды не назначаются для лечения акне, и в целом их применение на лицо должно быть ограничено.
Патологические изменения при стероидном акне представляют собой очаговый фолликулит с нейтрофильным инфильтратом в фолликуле и вокруг него. Этот тип акне четко отличается от вульгарного акне по распределению и типу наблюдаемых очагов. Очаги, которые обычно находятся на одинаковой стадии развития, представляют собой небольшие пустулы и красные папулы. В отличие от вульгарного акне, они появляются в основном на туловище, плечах и верхней части рук, лицо поражается в меньшей степени. Может развиться поствоспалительная гиперпигментация, но комедоны, кисты и рубцевание не характерны. Лечение состоит в прекращении применения любого кортикостероида. Могут помочь типичные методы терапии акне, такие, как местные ретиноиды и антибиотики.
Медикаментозное акне. Другие медикаменты, помимо глюкокортикоидов, также могут вызвать мономорфные диффузные папулезные высыпания, которые имитируют стероидный фолликулит. К таким лекарствам относятся: фенитоин, препараты лития, изониазид, высокие дозы комплексов витамина В, галогенированные препараты а и некоторые препараты химиотерапии. Галогенированные соединения, которые в качестве компонентов содержат либо бромиды, либо йодиды, часто содержатся в лекарственных средствах для лечения простуды и астмы, седативных препаратах, рентгеноконтрастных веществах, бурых водорослях (которые содержатся во многих таблетках для быстрого похудания) и других комбинациях витаминов и минералов. В случае иодидов, например, воспаление может быть выраженным. Содержание йода в йодированной соли низкое и поэтому маловероятно, чтобы прием в пищу йодированной соли может вызвать такой тип акне.
Высыпания, связанные с ингибитором рецептора эпидермального фактора роста. Новый класс препаратов для химиотерапии (ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста — EGFR), также могут вызывать фолликулярные высыпания. Ингибиторы EGFR исходно применяются для терапии немелкоклеточного рака легких, рака толстой и прямой кишки, рака молочных желез. К ингибиторам EGFR относятся гефитиниб (пресса), цетуксимаб (эрбитукс), эрлотиниб (тарцева), трастузимаб (герцептин). Реагирующим на лечение пациентам ингибиторы РЭФР назначаются на неопределенно долгий срок так как они способны длительно ингибировать рост опухоли, прогрессирование и пролиферацию опухолевых клеток и ангиогенез.
Частым побочным эффектом ингибиторов РЭФР являются перифолликулярные папуло-пустулезные высыпания на лице и верхней части туловища. Высыпания наблюдаются у 86% пациентов, получающих ингибиторы РЭФР. Может также развиться сочетанная боковая паронихия. Исследование гистологических срезов очаговой кожи выявляет неинфекционный перифолликулит. Этиология этих акнеформных высыпаний неизвестна, вероятно, они появляются потому, что РЭФР высоко экспрессирован в базальноклеточном слое эпидермиса, фолликулярных кератиноцитах и эпителии сальных желез. Наличие и тяжесть высыпаний коррелируют с положительным ответом на лечение. Если высыпания отсутствуют, значит, выбранная дозировка неадекватна или же опухоль не реагирует на терапию ингибиторами РЭФР.
Профессиональные акне и хлоракне. Акне могут вызвать некоторые группы промышленных химических соединений, которые встречаются на рабочем месте. К ним относятся производные угольного дегтя, нерастворимые масла для охлаждения и смазки режущих инструментов, а также хлорированные углеводороды (хлорнафталены, хлордифенилы и хлордифенидоксиды). Термин хлоракне применяется для описания профессионального акне, которое вызвано хлорированными углеводородами.
Профессиональное акне протекает с выраженным воспалением и, кроме крупных комедонов, характеризуется наличием папул, пустул, крупных узлов и кист. Дегтярное акне часто сопровождается гиперпигментацией. Очаги профессионального акне не ограничены только областью лица и чаще встречаются на закрытых участках тела, которые тесно контактируют с одеждой, пропитанной провоцирующим акне веществом. Поскольку масла для охлаждения и смазки режущего инструмента используются очень широко, они являются самой распространенной причиной профессионального акне. Однако хлорированные углеводороды, которые вызывают хлоракне, представляют собой более серьезную проблему из-за тяжести заболевания, вызываемого этими веществами.
Воздействие таких веществ приводит к появлению комедонов, кист и пигментных изменений на коже, а также влияет на зрительный аппарат, нервную систему и печень. Многие случаи хлорного акне наблюдались в результате массированного воздействия при производственных авариях. Хлорированные углеводороды содержатся в фунгицидах, инсектицидах и консервантах древесины. Хлоракне обычно поражает кожу головы и шеи, а именно участки скул, область за ушами и область нижней челюсти, а также подмышечные области и мошонку. Гистологические изменения представлены многочисленными крошечными инфундибулярными кистами. В 2004 году украинский президент Виктор Ющенко был отравлен диоксином, что вызвало развитие тяжелого хлоракне.
Большинство очагов хлоракне разрешается в течение двух недель, если воздействие химиката прекращается. Может помочь лечение топическими или системными ретиноидами и системными антибиотиками. Благоприятное действие оказывает лечение местными и системными ретиноидами, а также системными антибиотиками.
Грамотрицательный фолликулит. Грамотрицательный фолликулит может развиться у пациентов, вульгарное акне которых длительно лечили системными антибиотиками, особенно тетрациклинами. Пациенты обычно сообщают о первоначальном эффекте лечения системными тетрациклинами, после чего следовало ухудшение акне. Грамотрицательный фолликулит проявляется либо папуло-пустулами, сконцентрированными вокруг носа, либо глубоко сидящими узлами. Культуральный анализ очагов может выявить Enterobacter, Klebsiella или Erscherichia в папуло-пустулах или Proteus в узлах. Следует назначить соответствующий антимикробный препарат, эффективный против грамотрицательных микроорганизмов.
В торпидных случаях грамотрицательный фолликулит улучшается при применении системного изотретиноина в течение 4-5 месяцев. Для выживания грамотрицательных бактерий требуется влажная среда, поэтому высушивающее действие изотретиноина убивает бактерии.
Радиационное акне. Различные типы облучения, такие, как ионизирующее или ультрафиолетовое, также могут вызвать акнеформные высыпания. На участках, подвергшихся ионизирующему облучению, могут развиться папулы по типу комедонов. Такие очаги начинают появляться в момент разрешения острой фазы радиационного дерматита. Ионизирующие лучи вызывают метаплазию эпителия внутри фолликула, создавая слипшиеся гиперкератотические пробки в сально-волосяном аппарате. Такие кератотические пробки устойчивы к экстракции.
Избыточное воздействие ультрафиолетового облучения может вызвать появление желтой атрофической бляшки, усеянной крупными открытыми комедонами. Это состояние известно как синдром Фавра-Ракушо, но называется также актиническими комедонами, сенильными комедонами, узловатым кожным эластозом с кистами и комедонами и узловатым эластоидозом с кистами и комедонами. По наблюдениям, это состояние встречается у 6% пациентов старше 50 лет. Очаги обычно располагаются симметрично в височной и окологлазничной областях. Патогенез синдрома Фавра-Ракушо точно неизвестен, однако предполагается, что факторами риска являются воздействие избыточного солнечного излучения, суровые климатические условия и курение. Лечение проводят системными или местными ретиноидами, а также методом экстракции.
Тропическое акне. В условиях экстремальной жары может развиться тяжелый акнеподобный фолликулит. Это явление наблюдается в условиях тропического климата или работы в условиях палящей жары, например, у работающих возле плавильных печей. Такие акнеформные высыпания являются основной дерматологической причиной выхода из строя военнослужащих, несущих службу в тропических странах. Тропическое акне развивается в основном на туловище и ягодицах. Появляется много глубоких крупных воспалительных узлов с многочисленными участками дренирования, напоминающих конглобатное акне. Патогенез этого типа акне неизвестен, хотя в таких случаях почти всегда развивается вторичная инфекция положительных на коагулазу стафилококков. Назначаются системные антибиотики, но более эффективным часто оказывается переезд пациента в зону с прохладным климатом.
Солнечное акне. Солнечное акне проявляется мономорфными высыпаниям множественных однородных красных папул, которые наблюдаются после воздействия солнца. Заболевание называют «акне-майорка», поскольку такая картина часто развивается у скандинавов, проводивших свой отпуск после долгих и темных зимних месяцев на солнечной Майорке, расположенной на юге Европы. Почти все случаи регистрируются у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Очаги типично располагаются на плечах, руках, шее и груди. По гистологической картине такие очаги напоминают стероидное акне, поскольку в них выявляется очаговая деструкция фолликулов с нейтрофильным инфильтратом.
Комедоны не являются частью клинической или гистологической картины. Высыпания возникают под воздействием УФ-облечения, главным образом ультрафиолета А (УФА). В редких случаях похожая картина может наблюдаться после начала терапии псораленом и УФА (ПУВА). Высыпания разрешаются, если пациент в течение нескольких месяцев защищен от УФ-облучения. Системные антибиотики не ускоряют разрешение высыпаний, но могут помочь топические ретиноиды и бензоила пероксид. Как и в случае полиморфного фотодерматита, при повторном воздействии УФ-облучения у пациентов с солнечным акне заболевание вновь обостряется.
Псевдоакне носовой складки. Поперечная носовая складка является анатомическим вариантом, который проявляется поперечной линейной бороздкой, идущей посредине носа. Описаны пациенты доподросткового возраста, у которых развивались акнеформные красные папулы в носовой складке в сочетании с милиумами. Гистологическое исследование папул выявляет кератиновые гранулемы, которые возможно образовались из вскрывавшихся воспаленных милиумов. Вследствие сходства клинической картины с акне, которая, однако, отличается от акне гистологически, данное состояние называют псевдоакне носовой складки.
Синдром Аперта. Синдром Аперта, известный также как акроцефалосиндактилия, представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, которое проявляется синостозами черепа, позвонков, кистей и стоп. Оно вызвано мутацией в гене, кодирующем рецептор фактора роста фибробластов (FGFR)-2. У таких пациентов наблюдаются диффузные акнеформные высыпания, часто поражающие руки, ягодицы и бедра. Высыпания, как правило, очень устойчивы к терапии, однако сообщалось об отличных результатах после применения изотретиноина. У пациентов с синдромом Аперта может также наблюдаться тяжелая себорея, дистрофия ногтей и гиперпигментация кожи и глаз.
