Авторы:
Чиныбаева Алтын Даутбековна — Поликлиника №1 г. Усть-Каменогорск- врач невролог детский и взрослый;
Кадылбекова Жанар Турсыновна ГСП ДП ВКО- врач невропатолог;
Шораякова Альмира Тельмановна — Консультативная поликлиника №2 – врач-невролог.
Соматическая боль является разновидностью ноцицептивной боли, которая передается по афферентным соматосенсорным волокнам. Обычно она четко локализованная, резкая, ноющая или пульсирующая. Такая боль возникает после операции, травмы или при очаговом воспалении. Висцеральная боль менее локализованная (например, головная боль при менингите, боль при желчной колике). Она бывает тупой, схваткообразной, колющей или волнообразной.
На периферии эта боль передается С-волокнами, а в ЦНС — проводящими путями спинного мозга, которые оканчиваются в основном в лимбической системе. Это объясняет эмоциональный дистресс, который вызывает висцеральная боль.
В зависимости от места возникновения боль может ощущаться поверхностно или глубоко, а ее локализацию можно определить точно или приблизительно. При проекционной боли место болевого ощущения и положение источника боли не совпадают, например боль в икре при радикулопатии S1, фронтальная головная боль при тенториальной менингиоме. Для правильного лечения необходимо установить причину боли и ее место.
1) Отраженная висцеральная боль ощущается не во внутреннем органе, где она возникла, а в отдаленной кожной зоне (зоне Геда), соответствующей этому органу. Этот феномен объясняется тем, что сенсорные волокна от внутренних органов и соответствующих кожных зон оканчиваются в заднем роге спинного мозга на одном и том же уровне. Поэтому мозг интерпретирует эту боль ошибочно. Боль описывают как жгучую, тянущую, давящую. Может возникнуть кожная гиперестезия в ответ даже на легкое прикосновение. При некоторых состояниях (стенокардия, холецистит, язва желудка, заболевания тонкого кишечника) можно обнаружить ипсилатеральный мидриаз. Кроме кожи, отраженная боль может ощущаться в мышцах и соединительной ткани (прессорные точки, как при симптоме Блюмберга, или точка Мак-Бернея). Следовательно, нужно уметь различать отраженную и локальную боль.
2) Спинальные автономные рефлексы. Афферентное плечо этих рефлексов начинается во внутренних органах и оканчивается на симпатических преганглионарных нейронах в боковых промежуточных (интермедиолатеральных) и медиальных промежуточных (интермедиомедиальных) столбах спинного мозга на уровне T1-L2. Типичными примерами являются висцеровисцеральный рефлекс (вызывающий метеоризм и анурию при инфаркте миокарда), висцерокутанный рефлекс (висцеральные стимулы вызывают потоотделение и гиперемию в соответствующей зоне Геда), кожно-висцеральная рефлекторная дуга (ослабление колик или миогелеза с помощью массажа или компресса), висцеромоторный рефлекс (сокращение мышц в ответ на висцеральные стимулы), сосудорасширяющий аксон-рефлекс (дермографизм).
У пациентов с заболеваниями спинного мозга нарушения этих рефлексов являются причиной сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и урогенитальных расстройств, а также нарушений терморегуляции.
3) Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Международная ассоциация по изучению боли (IASP) рекомендует использовать этот термин для обозначения болезненных расстройств со сходным патогенезом, которые подразделяются на два типа. КРБС I типа — это рефлекторная симпатическая дистрофия без поражения периферического нерва. КРБС II типа (каузалгия) возникает при поражении периферического нерва. КРБС обычно начинается при относительно небольшом повреждении ткани. В острой фазе конечность резко болезненная, красная и отечная. Боль воспринимается как очень интенсивная, не соответствующая каузативным стимулам. Она стойкая и разлитая, жгучая, колющая или пульсирующая и распространяется проксимально.
Область сенсорных расстройств не совпадает с областью иннервации корешка или периферического нерва. Боль может сопровождаться двигательными, автономными и трофическими нарушениями (парезом или отказом двигать конечностью, очаговым потоотделением или расстройством циркуляции, отеком, мышечной атрофией, отечностью суставов, деструкцией костей) и реактивными ментальными проблемами (депрессией, тревожностью). В ранней фазе для установления диагноза КРБС необходимо исключить другие патологические процессы: перелом, васкулит, тромбоз, поражение корешка, ревматоидный артрит и т.п. Возникновение КРБС связывают с различными факторами, например нейрогенным воспалением, ноцицептивной стимуляцией и вазомоторной дисфункцией.
