Авторы:
Гасниченко Любовь Николаевна, ГКП на ПХВ «Ескельдинская ЦРБ» — районный педиатр
Сембаева Раушан Хасеновна, КГП на ПХВ «МБ района Алтай» УЗ ВКО -педиатрическое отделение врач-педиатр
Исканова Бактыгуль Ермековна, КГП на ПХВ «МБ района Алтай» УЗ ВКО -педиатрическое отделение врач-педиатр
Травмы являются основной причиной смерти детей и юношей и приводят к большему числу летальных исходов, чем все остальные причины вместе взятые. Максимально ранняя и эффективная СЛР у детей, проводимая очевидцами, способствует выживанию в 70% случаев с хорошим неврологическим исходом, однако при остановке сердца у детей вне стационара СЛР осуществляется очевидцами в <50% случаев, при этом долгосрочная выживаемость составляет <40%, часто с неудовлетворительным неврологическим исходом.
Первой реакцией на неотложную ситуацию в педиатрии, независимо от причины, является системная быстрая общая оценка места происшествия и состояния ребенка с целью выявления непосредственных угроз для пострадавшего, лиц, оказывающих медицинскую помощь (МП), или др. людей. Если имеет место неотложная ситуация, необходимо немедленно вызвать службы экстренного реагирования (СМП).
Затем проводят первичную, вторичную и третичную оценку тяжести пациента в зависимости от его состояния, безопасности места происшествия и имеющихся ресурсов. Этот стандартизированный подход обеспечивает организацию ситуации, которая в противном случае м.б. запутанной или хаотичной и поддерживает структурированное мышление медработников. Е
Если на каком-либо этапе оценки выявляется ситуация, угрожающая жизни, все диагностические вмешательства прекращают и начинают проводить лечение состояния, угрожающего жизни ребенка. Дальнейшую оценку и терапевтические вмешательства следует отложить до прибытия др. лиц, оказывающих МП, до получения эффекта от проводимого лечения или до стабилизации состояния.
Общая оценка. После прибытия на место происшествия первая задача лица, оказывающего МП, — это быстрый осмотр самого места происшествия. Угрожает ли спасателю или ребенку непосредственная опасность вследствие обстоятельств на месте происшествия (напр., пожар, высокое напряжение)? Если да, можно ли доставить ребенка в безопасное место для обследования и лечения? Можно ли безопасно перемещать ребенка с соответствующими мерами предосторожности (напр., с защитой ШОП), если есть показания? Существует непреложная истина, что спасатель продолжит работу только при соблюдении этих важных условий безопасности.
Только после того, как обеспечена безопасность пациента и лица, оказывающего МП, проводят быстрое визуальное обследование ребенка, оценивая его внешний вид, функцию сердца и легких. Эти действия должны занимать всего несколько секунд и включать оценку:
1) общего вида (цвет кожи, тонус, уровень сознания, реакция на внешние раздражители);
2) дыхания, с дифференциацией нормального естественного дыхания и его нарушений или апноэ;
и 3) кровообращения (цианоз, бледность или мраморность кожных покровов).
К ребенку, не реагирующему на внешние раздражители (особенно после падения без очевидцев происшествия), следует осторожно прикоснуться и спросить: «Ты в порядке?» Если реакции нет, человек, обнаруживший ребенка, должен немедленно позвать на помощь и послать кого-нибудь для вызова СМП и доставки автоматического наружного дефибриллятора. На рис. 1 и 2 представлены алгоритмы БРМ в педиатрии при остановке сердца для одного, двух и большего числа спасателей. Затем необходимо установить, дышит ли ребенок, и если нет, сделать два искусственных вдоха.
Если ребенок нормально дышит, быстро оценивают кровообращение. Любому ребенку с ЧСС <60 в мин или без пульса требуется немедленная СЛР. Если человек, оказывающий МП, становится свидетелем внезапного обморока у ребенка, должно возникнуть незамедлительное подозрение о гемодинамических нарушениях и остановке сердца. В этом случае решающее значение имеет быстрое применение автоматического наружного дефибриллятора. Любые перерывы в оказании МП ребенку для вызова СМП и поиска ближайшего автоматического наружного дефибриллятора должны быть очень краткими.
Если МП оказывают несколько человек, кто-то должен всегда оставаться с ребенком и обеспечивать ПМСП или стабилизацию состояния.
Первичная оценка. После вызова СМП и исключения необходимости проведения СЛР следует перейти к первичному обследованию, которое включает краткую мануальную оценку функционального состояния сердца, легких, НС и стабильности состояния. Эта оценка подразумевает минимальное физикальное исследование основных витальных показателей и проведение пульсоксиметрии по возможности. Американская кардиологическая ассоциация в учебном курсе по расширенной СЛР у детей (Pediatric Advanced Life Support, PALS) использует структурированный подход к оценке по алгоритму ABCDE.
Цель первичного осмотра — провести целенаправленную системную оценку травм или заболеваний у ребенка, чтобы PPM были более целенаправленными и затрагивали пораженные органы; если выявлены жизнеугрожающие патологические изменения, дальнейшая оценка откладывается до тех пор, пока не будет проведена коррекция имеющихся нарушений.
Данные обследования и оценки показателей жизнедеятельности можно интерпретировать только в том случае, если лицо, оказывающее МП, имеет полное представление о нормальных значениях в зависимости от возраста.
У детей нормальные ЧДД, ЧСС и АД имеют возрастные диапазоны, которые трудно запомнить, особенно если они используются редко, однако применяется несколько стандартных принципов:
1) ЧДД не должна быть >60 вдохов/мин в течение длительного периода;
2) нормальная ЧСС должна быть в 2-3 раза больше нормальной ЧДД для данного возраста;
3) простое определение нормы АД у детей основано на том, что нижний предел систолического АД должен быть >60 мм рт.ст. у новорожденных, >70 мм рт.ст. у детей в возрасте 1 мес — 1 год; >70 мм рт.ст. + (2 х возраст) у детей 1-10 лет; и >90 мм рт.ст. у любого ребенка >10 лет.
Вторичная оценка. Для медработников в амбулаторных условиях передача ребенка персоналу СМП или ЛПУ может произойти до того, как полная вторичная оценка станет возможной. Однако до того, как ребенка эвакуируют с места происшествия и разлучат с очевидцами или семьей, необходимо собрать краткий анамнез для медработников принимающего ЛПУ. Компоненты вторичной оценки включают целенаправленный сбор анамнеза и прицельное физикальное обследование.
Анамнез должен быть сосредоточен на информации, которая может объяснить кардиореспираторную или неврологическую дисфункцию, и м.б. представлен в виде мнемонического правила SAMPLE: признаки/симптомы (signs/symptoms), аллергические реакции (allergies), ЛС (medications), наличие хронических заболеваний (past medical history), время последнего приема пищи (last meal) и события, предшествующие ухудшению состояния ребенка (events leading to this situation). Медперсонал, не участвующий в БРМ, м.б. направлен для выяснения анамнеза у очевидцев или родственников. Медосмотр во время вторичной оценки представляет собой тщательное обследование с головы до ног, хотя тяжесть заболевания или травмы ребенка может потребовать сокращения осмотра или откладывания несущественных элементов на более позднее время.
Третичная оценка. Третичная оценка проводится в ЛПУ где вспомогательные лабораторные и рентгенологические исследования позволяют полностью оценить тяжесть состояния ребенка. Базовый биохимический анализ крови, ОАК, лабораторные показатели функции печени, исследования коагулограммы, анализ газового состава артериальной крови позволяют провести достаточно расширенную (но несколько неспецифическую) оценку функции почек, КЩС, функции сердца и легких, а также наличия или отсутствия шока. РОГК м.б. информативны для оценки состояния как сердца, так и легких, хотя ЭхоКГ позволяет более детально оценить сократительную способность миокарда и сердечный выброс. М.б. установлены артериальные катетеры и ЦВК для мониторинга АД и ЦВД.
