Авторы:
Капенова Жанар Амирхановна, врач анестезиолог-реаниматолог,
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Тусельбаева Мадина Досымжановна, врач анестезиолог-реаниматолог,
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Бекматов Мурат Юлдашевич, заведующий ОАРИТ, врач анестезиолог-реаниматолог, ГКП на ПХВ «Городской родильный дом №5»
Алгоритм анестезии при ревматоидном артрите у пациента
Ревматоидный артрит (РА) — это системное, аутоиммунное хроническое воспалительное заболевание, обусловленное генетической предрасположенностью и протекающее с обострениями и ремиссиями. Наиболее часто болезнь начинается в 25—55 лет и поражает женщин в 3 раза чаще, чем мужчин. Распространенность РА в США составляет 0,3—1,5%. Пациенты страдают хроническими полиартритами, поражающими височно-нижнечелюстной сустав (ВНС), перстневидно-черпаловидное сочленение, шейный отдел позвоночника, плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы и суставы кисти и стопы. Также это заболевание поражает сердце, легкие, кровеносные сосуды, глаза, кожу и почки.
Проведите сбор анамнеза пациента для выявления сопутствующих заболеваний и уточнения принимаемых препаратов, физикальное и лабораторные исследования. Тщательно оцените состояние дыхательных путей. У пациентов с ощущением инородного тела, распирания и напряженности в глотке, осиплостью голоса, стридором, дисфагией, болями при глотании, диспноэ или болями, иррадиирущими в уши, высока вероятность поражения ВНС, перстневидно-черпаловидного сустава или их обоих одновременно. Оцените подвижность шеи, симптомы вертебральной недостаточности и неврологический дефицит, возникающий при сгибании и разгибании шеи, признаки подвывиха атланто-аксиллярного сочленения (ПААС). Пациенты могут предъявлять жалобы на головные боли в затылочной области, вызванные ущемлением корешков шейных нервов C1-C2, дисфагию, дисфонию или диплопию, вызванную компрессией черепно-мозговых нервов при ПААС (расстояние между передней дугой атласа и зубовидным отростком на боковом снимке шейного отдела позвоночника составляет <3 мм), хронические боли в шее и руках, вызванные протяженным ущемлением корешков нервов на субаксиальном уровне, непроизвольные движения конечностей и приступы головокружения и онемения в верхних конечностях, вызванные компрессией или недостаточностью вертебральных артерий.
При ПААС даже незначительные манипуляции с головой могут вызвать компрессию спинного и продолговатого мозга или вертебральных артерий зубовидным отростком и стать причиной пирамидных симптомов, тетраплегии и смерти. Оцените необходимость проведения рентгенологического исследования шеи (боковые снимки в согнутом и разогнутом состояниях) перед плановой анестезией у взрослых пациентов с РА, так как поражение шейного отдела позвоночника при РА у взрослых встречается часто (от 15 до 85%) и может протекать без клинических проявлений. Поражения легких включают плевральные выпоты, васкулиты легочных сосудов, интерстициальный легочный фиброз, ревматоидные узелки в паренхиме и на плевре и рестриктивные заболевания легких. Встречаемость бронхоэктазов у пациентов с РА составляет 25%. Сердечно-сосудистые осложнения включают утолщение перикарда или перикардиальный выпот, перикардит, миокардит, артериит коронарных сосудов, фиброз клапанов, ревматоидные узелки в проводящей системе и аортальную регургитацию.
Неврологические осложнения включают компрессию периферических нервов (синдром запястного канала) и компрессию корешков шейных нервов.
Включите в премедикацию препараты, подавляющие саливацию, в случае, если пациент не страдает заболеваниями слюнных желез. Проводите седацию пациентов, если у них нет дыхательных нарушений. Осуществляйте гормональное прикрытие у тех, кто получает хроническую терапию кортикостероидами. Убедитесь в достаточной мягкости операционного стола. Имейте в запасе эндотрахеальные трубки (ЭТТ) разных размеров, так как поражение перстневидно-черпаловидного сочленения может ограничить открытие голосовой щели.
В экстренных ситуациях, требующих общей анестезии, следует допускать, что у пациента может быть ПААС, и планировать такой способ интубации, который обеспечивает иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночника. При плановых оперативных вмешательствах выбор анестетиков и метода анестезии осуществляется с учетом характера вмешательства, состояния пациента и навыков анестезиолога. При операциях на конечностях рассмотрите возможность проведения регионарной или местной анестезии, что позволяет избежать инструментальных вмешательств на дыхательных путях; имейте план обеспечения проходимости дыхательных путей. При других видах вмешательств может потребоваться общая анестезия. При поражении ВНС возможны трудности в визуализации голосовой щели при ларингоскопии. Билатеральное поражение иногда приводит к формированию приобретенной микрогнатии. Рассмотрите возможность проведения фиброоптической ларингоскопии под местной анестезией. Назотрахеальная интубация вслепую бывает неудачной из-за смещения гортани кпереди и склонности к носовым кровотечениям (истончение слизистой оболочки; прием аспирина). У пациентов с ПАСС осуществляйте фиброоптическую интубацию в сознании с последующим подтверждением сохранности движений в конечностях. В качестве альтернативы рассмотрите возможность применения других надглоточных приспособлений, таких как ларингеальная или лицевая маска. Имейте рядом набор для трахеостомии, а также хирурга, готового ее осуществить. Как только обеспечена проходимость дыхательных путей и подтверждена вентиляция легких, начинайте введение анестетиков. Титруйте препараты, помня о возможности депрессии сердечно-сосудистой системы (гиповолемия, гипопротеинемия), снижении способности переносить стресс, изменении реакции на препараты и возможном снижении почечной экскреции.
Пациенты с РА более чувствительны к препаратам, вызывающим депрессию дыхания, возможно, в результате снижения силы дыхательной мускулатуры и увеличения компенсаторного респираторного драйва.
