Авторы: Бижанова Роза Тортаевна — старший врач скорой помощи.
Курмаева Гульмира Маликовна – старший врач скорой помощи.
Сурамбекова Айнур Рахимтурдиевна – врач выездной бригады скорой помощи.
г.Талдыкорган
Инсульт – клинический синдром, обусловленный острым нарушением мозгового кровообращения, характеризующийся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательные, речевые, чувствительные, координационные, зрительные и др. нарушения) или общемозговых нарушений (нарушение сознания, головная боль, рвота и др), которые сохраняются более 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени.
Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта и ряд других заболеваний.
Первые 3 -5 суток инсульта определяются как острейший период. У больных ишемическим инсультом внутри острейшего периода выделяют период «терапевтического окна» — первые 3-6 часов от начала инсульта. Острый период – 28 суток. До 6 месяцев – ранний восстановительный период. От 6 месяцев до 2х лет – поздний восстановительный период.
Клинически инсульты могут проявляться:
Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей (геми-, моно- и парапарезы), нарушений чувствительности (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.),слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).
Общемозговой симптоматикой (головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, угнетение сознания). Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы.
Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.).
ОНМК подразделяют на основные виды:
I.Преходящее нарушение мозгового кровообращения(ПНМК) – наиболее частый вариант церебрального инсульта при гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых сосудов. В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных. К этому варианту относят только такие наблюдения, при которых общемозговые и очаговые неврологические симптомы подвергаются полному регрессу и проходят по истечении 24 ч.
II. Ишемические инсульты (инфаркт мозга) возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта. При ишемическом инсульте происходит постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы менее выражены. Развивается при нормальном или низком АД, нередко во время сна
III. Геморрагические инсульты (внутричерепное кровоизлияние) возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние). Чаще развивается у людей среднего и пожилого возраста, возникает внезапно, в любое время суток. Больной падает, теряет сознание. Из общемозговых симптомов отмечаются головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, брадикардия, шум в голове, возможны нарушения сознания, психомоторное возбуждение, бывают эпилептиформные припадки.. Лицо багровое, глаза закрыты, кожные покровы гиперемированны, нередко отмечается обильное потоотделение, недержание мочи, пульс напряжен, АД повышено при массивном кровоизлиянии в полушария.. Очаговые симптомы чаще проявляются в виде парестезии, онемения, покалывания в локальных участках кожи лица и конечностей. Двигательные расстройства обычно ограничиваются кистью или только пальцами руки и парезом нижней мимической мускулатуры, наблюдается нарушение речи, дизартрия, повышаются глубокие рефлексы на конечностях, появляются патологические знаки. При стенозе или закупорке сонной артерии – окулопирамидный синдром: снижение зрения или полная слепота на один глаз и слабость в противоположных глазу, руке и ноге. При этом может изменятся пульсация сонных артерий. При нарушении кровообращения в вертебро-базилярном бассейне характерны потемнение перед глазами, головокружения, нистагм, диплопия, нарушение чувствительности на лице, языке. Учитывая преобладание поражения во внутренней капсуле мозга, гемиплегию, гемигипестезию можно выявить в бессознательном состоянии пациента. В случае прорыва крови в субарохноидальное пространство присоединяются менингиальные симптомы. При прорыве крови в желудочки мозга развиваются судороги, углубляются расстройства сознания до комы, расширяются зрачки, повышается температура тела, нарастает нарушение дыхания, тахикардия и через несколько часов может наступить смерть.
IV. Сочетанные инсульты, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, т.е. когда одновременно имеются участки размягчения и очаги кровоизлияния.
V. Субарахноидальное кровоизлияние (под мозговые оболочки). Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. Обычно развивается внезапно (разрыв аневризмы), при физическом напряжении: возникает внезапная резчайшая головная боль, иногда иррадиирующая вдоль позвоночника, боль сходна с сильным ударом по голове («разрыв чего-то в голове»), вслед за этим появляется тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, потливость, головокружение, потемнение в глазах, боли в области глазниц, шум в ушах, угнетение сознания, иногда достигающее степени комы. Часто сознание постепенно восстанавливается, хотя сохраняется оглушение. Повторная рвота, генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Нарушения ритма дыхания или его патологические формы. АД повышено, изменения сердечного ритма (чаще брадикардия), гипергликемия.
Для острой гипертонической энцефалопатии характерны резкая, распирающая головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, в ряде случаев с судорожным синдромом. Характерна очаговая неврологическая симптоматика.
Первые признаки инсульта могут обнаружить родственники больного, окружающие. Для этого необходимо: 1). Попросить больного улубнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица. 2).Попросить больного поднять руки и ноги в положении лежа и удерживать в течение 5 сек. При инсульте одна из конечностей опускаются. 3).Попросить произнести простую фразу. При инсульте больной не может правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива. Следует помнить, что отсутствие вышеуказанных симптомов еще не исключает инсульт.
Лечение.
Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи.
Основные мероприятия на догоспитальном этапенаправлена на купирование нарушений жизненно важных функций — дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и эпилептического статуса. Ее выполняют безотлагательно. Если сознание не нарушено или угнетено не глубже сопора, необходимо провести санацию верхних дыхательных путей и обеспечить свободное дыхание (устранение факторов, затрудняющих дыхание: тесная одежда, неудобное положение головы, западение языка и др.) При угнетений сознания глубже сопора, необходима ингаляция кислорода, а при неадекватном дыхании (тахипноэ 35-40 в 1 мин., брадипноэ 12 в мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) показано ИВЛ.
Необходимые мероприятия.
1.Борьба с артериальной гипотензией (сист.АД меньше 100 мм.рт.ст.)проводят поэтапно: применение глюкокортикостероидов и в/в капельного введения растворов,повышающие АД.
2.При артериальной гипертензии (систол. АД больше 200 мм.рт.ст., диаст.АД больше 110 мм.рт.ст.) показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение АД ниже 150-160/90-110мм.рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга), или на 20мм.рт.ст. привычный для больного уровня.
3.При возникновении судорожного синдрома: применение противосудорожных препаратов
4.Рвота и икота. Центральный механизм связан, либо с первичным повреждением продолговатого мозга (при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне), либо с вторичным вовлечением в процесс ствола мозга при нарастающем внутричерепном давлении. Целесообразно применение противорвотных препаратов.
5.Коррекция отека мозга – сатурация крови до 94-96% кислорода. Наиболее перспективны кортикостероиды, в частности, дексометазон, который в 6 раз активнее преднизолона, не вызывает задержку калия.
6.Улучшения микроциркуляции и предупреждения повторных тромбоэмболии.
7.Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови – гепарин 5000 ЕД в/в
8.Тромболитическая терапия при ОНМК на этапе СМП не проводится!!!
Полноценный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при инсульте осуществляется только в стационаре.
Показания к госпитализации. Максимально ранняя госпитализация всех пациентов желательно в сроки терапевтического окна – первые 3 часа от начала заболевания
Относительные противопоказания для госпитализации:
1.Терминальная кома.
2.Деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта.
3.Терминальная стадия онкологических заболеваний.
Транспортировка осуществляется машиной СМП на носилках с несколько приподнятым головным концом в специализированные отделения сосудистой неврологии (оснащенные круглосуточной службой нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга), в которых имеется возможность консультации и поддержки нейрохирургической бригадой.
