Автор: Солтангазиев Айдар Аскербекович,Врач-нейрохирург
Введение
Интраоперационный нейромониторинг (ИОМ) — это высокотехнологичный метод оценки функционального состояния структур центральной и периферической нервной системы в ходе нейрохирургических вмешательств. Его главная цель — профилактика ятрогенных неврологических осложнений при операциях, сопряжённых с риском повреждения двигательных, чувствительных, зрительных, слуховых и речевых путей.
В условиях роста числа сложных операций на головном и спинном мозге ИОМ стал неотъемлемой частью современной нейрохирургии, особенно при опухолях в функционально значимых зонах, эпилептических очагах, сосудистых мальформациях, коррекции врождённых аномалий. В статье представлены основные виды нейромониторинга, международные стандарты его применения и доказательная база по эффективности.
Цели и задачи интраоперационного нейромониторинга
Основная цель — снижение риска повреждения нейрональных структур во время операции путём непрерывного контроля их функционального состояния в режиме реального времени.
Задачи ИОМ:
обнаружение угрожающих изменений до их необратимого характера,
ориентация хирурга в пределах безопасной резекции,
минимизация неврологического дефицита после операции,
повышение радикальности при сохранении функции.
Основные методы интраоперационного нейромониторинга
- Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
— отражают проведение импульса от периферии (конечностей) к соматосенсорной коре.
Применяются при операциях на позвоночнике и головном мозге, особенно при риске компрессии спинного мозга. - Моторные вызванные потенциалы (МВП)
— регистрируют ответ скелетной мускулатуры на стимуляцию двигательной коры.
Позволяют контролировать целостность пирамидного тракта. - Электромиография (ЭМГ)
— мониторинг активности определённых мышечных групп при стимуляции соответствующих нервов.
Особенно эффективна при операциях в области черепных нервов, позвоночника, задней черепной ямки. - Аудиовызванные потенциалы (АВП)
— применяются при вмешательствах в области мосто-мозжечкового угла для контроля слухового нерва (VIII пара). - Визуальные вызванные потенциалы (ВВП)
— применяются ограниченно, например при операциях в области хиазмы или зрительных путей. - Электрокортикография (ЭКГ) и стимуляционное картирование коры
— используется при резекции опухолей и эпилептогенных очагов для определения функциональных зон (двигательной, речевой и др.).
Показания к проведению ИОМ
Опухоли головного мозга в функционально значимых зонах (лобная, теменная, височная доля).
Хирургия основания черепа с риском повреждения черепных нервов.
Интрадуральные и экстрамедуллярные опухоли спинного мозга.
Декомпрессивные операции при стенозе позвоночного канала.
Судорожный синдром (операции при фармакорезистентной эпилепсии).
Аневризмы, артериовенозные мальформации, каверномы в зонах важной нейрофункции.
Повторные операции и вмешательства при наличии выраженного рубцового процесса.
Стандарты и принципы применения
Международные нейрохирургические и нейрофизиологические общества (ACNS, ISIN, EANS) разработали рекомендации и протоколы применения ИОМ, которые включают:
обязательную предварительную настройку и калибровку оборудования,
регистрацию базовых значений до начала вмешательства,
постоянную интерпретацию сигналов во время критических этапов операции,
тесное взаимодействие нейрофизиолога и хирурга в операционной,
документирование всех событий и изменений параметров мониторинга.
Важно: ИОМ требует специализированной команды — врача-нейрофизиолога, операционного техника и анестезиолога, знакомого со спецификой мониторинга (например, с особенностями влияния миорелаксантов на МВП).
Клиническая эффективность и доказательная база
Многоцентровые исследования и метаанализы подтверждают, что использование ИОМ:
снижает риск послеоперационного неврологического дефицита на 30–60%,
повышает радикальность резекций опухолей без увеличения осложнений,
позволяет хирургу своевременно корректировать тактику вмешательства.
Пример: при удалении менингиом основания черепа с применением ЭМГ и ССВП частота пареза черепных нервов снижалась с 35% до 12% по сравнению с операциями без мониторинга.
Ограничения и трудности
Необходимость специализированного оборудования и обученного персонала.
Влияние глубины анестезии, температуры тела, артериального давления на регистрируемые сигналы.
Возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов (особенно при технических сбоях).
Не все методы применимы у пациентов с тяжёлыми соматическими нарушениями или при наличии металлических имплантов.
Заключение
Интраоперационный нейромониторинг — это важнейший инструмент современной нейрохирургии, позволяющий повысить безопасность вмешательств на структурах центральной и периферической нервной системы. Его применение должно стать стандартом при операциях в зонах функционального риска. Успех ИОМ зависит не только от наличия оборудования, но и от мультидисциплинарного взаимодействия хирурга, нейрофизиолога и анестезиолога, а также от чёткого соблюдения клинических протоколов. Включение ИОМ в повседневную практику — это шаг к более точной, бережной и прогностически обоснованной нейрохирургии.
