Авторы:Жумагулова Алмаш Оразгалиевна — медицинская сестра
Нурмухаметова Жанар Серикхановна — медицинская сестра
Бегалина Лазат Канатовна — медицинская сестра
КГУ «Семейский центр оказания специальных социальных услуг» / 1 УКЗ и СП, Абайская область
Введение
Ведение медицинской документации — это не просто бумажная работа. Для медицинской сестры это зеркало её профессионализма, важнейший юридический и клинический инструмент. Особенно в системе долговременного ухода, где пациент находится под наблюдением месяцами и даже годами, правильность, системность и законность оформления сестринской документации играют ключевую роль в обеспечении безопасности, преемственности и качества ухода.
Почему это важно?
Юридическая значимость
Каждая запись в медицинской карте, листе наблюдения или журнале процедур — это официальный документ, который может быть запрошен в случае проверок, конфликтных ситуаций или даже судебных разбирательств.
Клиническая преемственность
Документация обеспечивает передачу информации между сменами, специалистами, а также при переводе пациента в другое учреждение.
Контроль качества ухода
Руководство учреждения, органы надзора, врачи и другие медработники ориентируются на данные документации при анализе эффективности работы и состояния пациента.
Основные принципы ведения сестринской документации
- Аккуратность и разборчивость
Все записи должны быть сделаны ясно, читабельно, без сокращений, с соблюдением медицинской терминологии.
Не допускаются исправления, подчистки, использование корректора. При ошибке — зачёркивание одной чертой, подпись, дата, пояснение.
Каждый лист должен быть подписан, указаны дата и ФИО медсестры.
- Законность и соответствие нормативам
Документация должна соответствовать приказам и методическим рекомендациям Минздрава РК и внутренним стандартам учреждения.
Все действия (инъекции, перевязки, обработка пролежней, измерение давления, температуры и т.д.) должны быть своевременно зафиксированы.
Особое внимание — оформлению отказов от процедур, нестандартных ситуаций и осложнений.
- Ответственность и своевременность
Записи производятся не задним числом, а в момент выполнения или сразу после.
При ухудшении состояния пациента — фиксация симптомов, уведомление врача и соответствующая запись.
В экстренных ситуациях — последовательное отражение событий и предпринятых действий.
Что включает в себя сестринская документация?
Лист наблюдения за состоянием пациента (температура, АД, пульс, сознание, кожные покровы и др.);
Журнал процедур (инъекции, перевязки, катетеризации, приёмы лекарств);
План сестринского ухода;
Отчёты о выполнении назначений врача;
Регистры пролежней, травм, падений, осложнений;
Листы адаптации новых подопечных, психоэмоционального наблюдения и др.
Ошибки, которых следует избегать
Отсутствие подписи или даты;
Записи «в общем»: «в норме», «без изменений», «всё хорошо» — без конкретных показателей;
Несвоевременное заполнение, ведение «по памяти»;
Несогласованные исправления;
Нарушение конфиденциальности (например, использование ФИО других пациентов в общих листах).
Этика и уважение в документации
Документация должна вестись уважительно по отношению к пациенту. Недопустимы фразы вроде «капризничает», «отказывается без причины», «ведёт себя странно». Вместо этого — объективное описание: «выражает беспокойство», «отказ от приёма пищи с объяснением», «отмечается повышенная тревожность».
Роль медсестры как хранителя информации
Медицинская сестра — это не только исполнитель процедур, но и хранитель истории пациента. Благодаря её записям другие специалисты получают представление о динамике состояния, реакции на лечение, эмоциональном фоне, индивидуальных особенностях подопечного.
Заключение
Сестринская документация — это не просто формальность. Это инструмент доказательства качества ухода, защиты интересов пациента и профессиональной ответственности самой медсестры. Аккуратность, честность, внимательность и соблюдение этики при ведении записей — вот признаки настоящего профессионализма.
Каждая запись — это след, который остаётся в истории пациента и в вашей профессиональной биографии. Пусть этот след будет точным, достойным и полезным.
