Авторы:
Тусельбаева Мадина Досымжановна, врач анестезиолог-реаниматолог,
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Капенова Жанар Амирхановна, врач анестезиолог-реаниматолог,
ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр»
Бекматов Мурат Юлдашевич, заведующий ОАРИТ, врач анестезиолог-реаниматолог, ГКП на ПХВ «Городской родильный дом №5»
Тактика при высоком давлении в дыхательных путях во время анестезии
Давление в дыхательных путях (ДДП) — чувствительный параметр, контролируемый во время механической вентиляции. Монитор ДДП может быть установлен в аппарате, совмещен с абсорбером углекислого газа, находиться в разветвлении контура или около клапана вдоха со стороны пациента (оптимальное расположение). При последнем месторасположении можно выявить высокое, низкое или не меняющееся давление в дыхательных путях, что при двух других вариантах расположения может быть пропущено. При нахождении в области разветвления контура в случае обструкции инспираторного сегмента циркуляционного контура отмечается понижение пикового давления на вдохе, при обструкции экспираторного сегмента контура возникает повышение нижней точки и пикового ДДП. Для удобства в циркуляционном дыхательном контуре ДДП часто определяют в абсорбере углекислого газа. При таком расположении обструкция в любой части дыхательного контура (инспираторной или экспираторной) приведет к повышению пикового ДДП без изменения давления в нижней точке.
Пиковое ДДП повышается при кашле, обструкции контура (обычно на уровне эндотрахеальной трубки (ЭТТ)), большом дыхательном объеме. В старых типах наркозных аппаратов повышение скорости потока газа приводит к повышению доставляемого дыхательного объема, особенно когда установлен небольшой дыхательный объем (например, у детей).
Обструкция инспираторного сегмента дыхательного контура происходит вследствие различных причин, например при нарушении направления потока (при неправильной установке увлажнителя). При обструкции канала вдоха контура отмечается повышение пикового ДДП, если давление измеряется проксимальнее места обструкции (например, в абсорбере углекислого газа), и отмечается понижение ДДП, если давление измеряется дистальнее места обструкции (например в области разветвления контура) B. Давление при инспираторной паузе (статическое ДДП во время задержки дыхания на вдохе) помогает дифференцировать повышенное сопротивление дыхательных путей и пониженную податливость грудной клетки (рис. 1, верхние графики). Пониженная податливость грудной клетки повышает уровень давления плато, тогда как при повышении сопротивления дыхательных путей уровень давления во время паузы понижен или не изменяется.
Разница между давлением во время паузы и пиковым давлением в норме составляет 4—8 см водн. ст., оказывается больше при возрастании сопротивления дыхательных путей, так как увеличение пикового давления в данном случае происходит без сопутствующего повышения давления во время паузы. Инспираторная пауза может создаваться некоторыми анестезиологическими вентиляторами, или вручную путем кратковременной окклюзии экспираторной части контура в начале выдоха. Такой ручной метод может быть использован, только если ДДП определяется в области разветвления контура. Скорость экспираторного потока (СЭП) также помогает дифференцировать повышения сопротивления от нарушений податливости. СЭП можно качественно оценить путем наблюдения за скоростью подъема меха аппарата или с помощью аускультации длительности выдоха. Лучше всего его измерять спирометром, расположенным вблизи дыхательных путей или в экспираторной части дыхательного контура.
Уменьшенная площадь поперечного сечения мелких или крупных дыхательных путей или эндотрахеальной трубки повышает сопротивление потоку. Для выявления уровня обструкции выслушивайте экспираторные шумы и наблюдайте за формой капнограммы. Обструкция мелких дыхательных путей (бронхоспазм или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) сопровождатся экспираторными хрипами и скошенной формой альвеолярного плато капнограммы, которая обусловлена неравномерностью альвеолярной вентиляции. Обструкция крупных дыхательных путей (инородное тело в бронхе) или эндотрахеальной трубки (перегиб ЭТТ) не сопровождается хрипами на выдохе или неравномерностью альвеолярной вентиляции. Наличие слизи или крови в дыхательных путях может создавать характерные слышимые свистящие хрипы, но не вызывает сглаживание альвеолярного плато на капнограмме.
