Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Острый гематогенный остеомиелит у детей


28 мая 2010, 05:53 | 2 642 просмотра


Гематогенный остеомиелит составляет 3-11% случаев среди всех хирургических заболеваний детского возраста. В связи с увеличением количества антибиотико-устойчивых штаммов микробов возрос удельный вес тяжёлых клинических форм остеомиелита (20-45%), участились осложнения, особенно деструктивные пневмонии. До настоящего времени отмечается высокий удельный вес перехода данного заболевания в хронические формы (20-60%). Летальность составляет от 3 до 6%.

Наиболее часто заболевание возникает вследствие воздействия различных штаммов стафилококков с высокой полиантибиотикорезистентностью, высеваемых в 90% случаев.

В патогенезе заболевания остаётся много проблем. Всеми признаётся, в качестве основного условия возникновения заболевания, наличие бактериемии. Среди условий, способствующих развитию заболевания, отмечают иммунологический дефицит, предшествующую сенсибилизацию организма, расстройство местного кровообращения, чаще в зоне метаэпифиза кости.

Рабочая классификация острого гематогенного остеомиелита, принятая в клинике, включает в себя форму и период заболевания, варианты его течения и исходы.

1.Форма заболевания

токсическая

септическая

очаговая (местная)

2.Периоды течения

острый период

подострый период

3.Варианты течения

молниеносный

обрывной

затяжной

4.Исходы

смерть

выздоровление

хронический остеомиелит

Проявления заболевания связаны с реактивностью организма, предшествующей сенсибилизацией, состоянием иммунобиологических реакций, локализации процесса, вирулентностью флоры и т.д.

Токсическая форма остеомиелита встречается в 1-5% случаев и характеризуется быстро нарастающей интоксикацией, поражением жизненно важных органов и систем, час тым развитием картины септического шока и очень высоким процентом летальных исходов. Первичный очаг поражения в первые дни определить очень трудно. Минимальные местные проявления ведут к диагностическим ошибкам, а при хирургическом вмешательстве часто не удаётся визуально определить признаки воспаления.

Септико-пиемическая форма заболевания характеризуется септическими проявлениями, множественным поражениям костей с формированием флегмоны костного мозга, поражением паренхиматозных органов. Заболевание начинается остро, с проявления общих симптомов (гипертермии, одышки, тахикардии, нейротоксикоза, кишечных расстройств), особенно у маленьких детей. Вскоре появляются боли в поражённой конечности, достаточно ярко проявляются местные признаки заболевания.

Преобладание в первые дни болезни общих симптомов часто вводит поликлинических врачей в заблуждение, что служит поводом к госпитализации детей в терапевтические и инфекционные стационары.

Очаговая (местная) форма остеомиелита существенно отличается от двух предшествующих. Здесь преобладают симптомы местного гнойного очага (внезапное появление болей в поражённой кости с гипертермией, ухудшение общего состояния). Интоксикация выражена умеренно. Основным симптомом здесь является боль в поражённой кости, усиливающаяся при движениях. Гиперемия, отёк и, тем более, флюктуация в месте поражения являются чрезвычайно поздними симптомами и свидетельствуют о запущенности процесса.

При недостаточно активной и полноценнойтерапии очаговой формы острого остеомиелита возможно развитие септических осложнений.

Лечение острого гематогенного остеомиелита начинаем в срочном порядке. Оно включает три основных направления.

1. Ликвидация интоксикации, коррекция гомеостаза, десенсибилизация, повышение иммунологических сил организма (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, гипериммунная плазма).

2.Рациональная антибактериальная терапия, которая предусматривает комбинацию нескольких путей введения больших доз антибиотиков (внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, внутрикостно), комбинацию нескольких антибиотиков-синергистов, учёт чувствительности микрофлоры. Антибиотики назначаем курсами по 7-8 дней без перерывов в течение 3-4 недель.

3.Местное лечение предусматривает раннюю полноценную санацию гнойного очага, физиотерапию.

Иммобилизацию при поражении длинных трубчатых костей не производим, ограничиваемся укладкой конечности на шину Беллера, и в дальнейшем исключаем осевую нагрузку с помощью костылей.

Эпифизарный остеомиелит лечим пункционным методом, промыванием сустава и введением антибиотиков. В некоторых случаях в сустав вводим тонкие дренажные трубки для постоянного промывания сустава. Иммобилизация в этих случаях обязательна и производится по общепринятым правилам.

В комплекс терапии обязательно включаем гепарин 300-500 ед. на 1 кг. массы тела, иногда в сочетании с аспирином. В особо тяжёлых случаях (при развитии септических осложнений) применяем фибринолизин, стрептазу. Свёртываемость крови снижаем до 12-15 минут и стараемся удержать на этих цифрах в течении всего острого периода. Гепарин вводим подкожно, фракционно или постоянно внутривенно с помощью линеомата.

Судить об окончательном исходе заболевания можно только спустя 1,5-2 года после выписки из стационара, поэтому дети требуют длительного диспансерного наблюдения. Мы осматриваем больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара с одновременным выполнением контрольных рентгенограмм и анализов крови. Сохранение ускоренной СОЭ, выраженная диспротеинемия, периостальные реакции и деструктивные изменения в кости являются неблагоприятными признаками даже при полном заживлении ран и нормализации общего состояния.

При затяжном течении подострого перио-

да (до 6-8 мес.) мы используем комплексную терапию, направленную на подавление инфекции в поражённой кости и тщательную санацию очага. Осуществляем предоперационную подготовку, направленную на усиление жизненных защитных сил организма (переливание одногруппной эритроцитарной массы, гипериммунной плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, используем прямые переливания крови, витаминотерапию). Выполняем два вида операций:

1.При сформированной секвестральной коробки производим секвестрэктомию, тщательную санацию очага с лаважем полости в костномозговом канале раствором фурациллина. В настоящее время операцию производим ультразвуковым аппаратом УРСК 7Н-18 , что позволяет практически бескровно выполнить санацию костной полости, жгут во время операции не накладываем.

2.В случае деструктивных изменений в поражённом участке кости без образования секвестров производим операцию по методу Ворончихина — множественные чрезкожные остеоперфорации тонкой спицей. Прорастание соединительной ткани и сосудов через перфорационные отверстия улучшает трофику поражённого участка кости и ведёт к заживлению патологического процесса.

Выводы: За 2007-2008-2009 годы в моей практике были 3 детей с остеомиелитом. Заболевание было диагностировано на первых стадиях болезни, комплексное лечение и правильный уход за детьми привели к их выздоровлению без хронизации процесса.

Оспанбаев Ахмедияр Жумагалиевич в 1999 году окончил Казахский государственный медицинский университет по специальности лечебное дело.

С 2001 года и по настоящее время работает врачом - хирургом в ГКП ЦРБ Карасайского района.

Автор:
А.Ж.Оспанбаев, врач-хирург