Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Почему боль так сложно измерить и облегчить?


24 февраля 2017, 05:04 | 993 просмотра



Как ни удивительно, но нам порой довольно сложно объяснить, что именно мы чувствуем, когда нам причиняют боль. Именно поэтому врачи разрабатывают новые способы оценки и лечения сильной боли, о которых и рассказывает обозреватель BBC Future. Я заинтересовался тем, есть ли какие-либо термины, которые могут помочь врачу понять, какую именно боль испытывает его пациент. Я вспомнил, как мой отец, в 1960-х годах работавший терапевтом в государственной клинике на юге Лондона, рассказывал о том, какие красочные описания симптомов боли ему приходилось слышать: "словно на меня кто-то со степлером напал", "словно у меня по спине бегают кролики", "словно в моем пенисе кто-то раскрыл коктейльный зонтик..." По его словам, лишь немногие из этих описаний соответствовали симптомам, перечисленным в медицинских учебниках. Так как же ему следовало поступать? Строить догадки и прописывать всем аспирин?

Казалось, что каждый человек чувствует и описывает боль по-своему

Мне хотелось узнать, как боль понимают в медицинской среде, какими словами называют то, что невозможно увидеть и измерить, просто выслушав субъективное мнение пациента, и что можно вылечить только при помощи производных опия, которые использовались еще в Средневековье.

Во многих странах мира основным клиническим методом исследования боли является Макгилловский болевой опросник, созданный в 1970-х годах двумя учеными из Университета Макгилла - доктором Рональдом Мелзаком и доктором Уорреном Торгерсоном. Он до сих пор является одним из наиболее распространенных средств измерения боли.

Мелзак начал записывать слова, которые пациенты использовали, чтобы описать боль, и разделил их на три группы: сенсорные (в том числе "жар", "давление", "пульсация" или "биение"), аффективные (связанные с эмоциями, в том числе "изматывающая", "тошнотворная", "изнурительная" или "пугающая") и, наконец, оценочные (связанные с опытом, от "раздражающей" и "надоедливой" до "ужасной", "невыносимой" и "мучительной"). Именно эта болевая матрица Мелзака легла в основу Макгилловского болевого опросника.

Пациенту вслух зачитывают список эпитетов, описывающих боль, а он говорит, подходит ли каждое слово к тому, что он испытывает. Если да, то ему необходимо определить, насколько сильное это ощущение. Затем врачи ставят отметки в соответствующих графах и подсчитывают результат, который может выражаться либо в числах, либо в процентах, и впоследствии используют его для того, чтобы понять, дало ли лечение желаемый результат.

Более современным вариантом является шкала оценки качества боли, разработанная в рамках Национальной инициативы по контролю боли. Пациентов просят по шкале от 1 до 10 оценить, насколько "сильной" или "острой", "горячей", "тупой", "холодной", "чувствительной", "приглушенной", "щекотной" и т.д. их боль была в течение последней недели.

Проблема подобного подхода заключалась в неточности шкалы от 1 до 10, где 10 - это "самое сильное болевое ощущение, которое вы можете себе вообразить". Как пациент может представить себе самую худшую боль и присвоить собственной боли порядковый номер?

Стивен Макмэйгон из организации London Pain Consortium, созданной в 2002 году с целью проведения международных исследований в области боли, скептически относится к опросникам для количественного измерения боли.

"При попытке измерить боль возникает множество проблем, - говорит он. - Мне кажется, что увлечение цифрами - это чрезмерное упрощение. Боль не одномерна. Она характеризуется не только интенсивностью, но и многими другими факторами - насколько она опасна, насколько эмоционально тяжела, как она влияет на способность сосредоточиться. Я думаю, что стремление измерить боль в первую очередь свойственно регулирующим органам - им кажется, что это необходимо для того, чтобы понять, насколько эффективным является то или иное лекарство".

Боль может быть острой или хронической. Острая боль - это временное или единичное ощущение дискомфорта, которое, как правило, подлежит лечению медикаментами. Хроническая боль не проходит со временем и становится неприятным спутником человека, с которым ему приходится мириться.

У пациентов с хронической болью вырабатывается резистентность к лекарствам, и поэтому для них необходимо подбирать другие способы лечения.

"Я бы сказал, что от 55 до 60 процентов наших пациентов страдают от боли в пояснице", - говорит Аднан Аль-Кайси, возглавляющий Центр лечения боли и нейромодуляции при лондонской больнице Гайс энд Сент-Томас - крупнейшего в Европе учреждения, чья деятельность посвящена изучению и устранению боли.

"Причина этого проста: мы не обращаем внимания на потребности нашего организма, на то, как сидим, стоим, ходим и так далее. Мы часами сидим за компьютером, тем самым сильно нагружая небольшие суставы в пояснице", - объясняет он.

По подсчетам Аль-Кайси, за последние 15-20 лет число случаев хронической поясничной боли существенно возросло, а "убытки из-за потерянных рабочих дней оцениваются в 6-7 миллиардов фунтов стерлингов".

Пользуются ли они до сих пор Макгилловским болевым опросником? "К сожалению, да, - говорит Аль-Кайси. - Это субъективный метод измерения. Но боль может усилиться из-за домашней ссоры или проблем на работе, поэтому мы стараемся выяснить, какой образ жизни ведет человек, как он спит, как он ходит и стоит, какой у него аппетит. Дело не только в состоянии пациента, но и в его окружении".

Трудность состоит в том, чтобы эту информацию превратить в научные данные. "Мы сотрудничаем с Рэймондом Ли, возглавляющим кафедру биомеханики в Университете Саут Бэнк, чтобы выяснить, можно ли объективно измерить степень нарушения здоровья пациента, вызванную болью", - рассказывает он.

"Они пытаются разработать инструмент, что-то наподобие акселерометра, который даст точное представление о том, насколько активно человек может двигаться, и подскажет причину боли на основании того, как он сидит или стоит. Мы очень хотим найти новый способ оценки боли, а не просто спрашивать у людей, насколько сильна их боль", - поясняет Аль-Кайси.

С 2010 года больница Гайс энд Сент-Томас предлагает взрослым пациентам, чью хроническую боль не удалось вылечить в других клиниках, четырехнедельный курс лечения в стационаре. Пациенты покидают привычную им среду, и их осматривают врачи различных специализаций, включая психологов, физиотерапевтов, а также специалистов в области охраны труда и ухода за больными. Затем они коллективно разрабатывают программу обучения пациента стратегиям борьбы с болью. Многие из этих стратегий связаны с нейромодуляцией. Этот термин очень распространен в кругах специалистов по лечению боли.

Говоря простым языком, нейромодуляция - это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, поступающих от периферической нервной системы. Иногда для этого применяются хитроумные технологии с использованием электрического тока.

«Мы были первым в мире центром, применившим технологию стимуляции спинного мозга, - с гордостью говорит Аль-Кайси. - Мы посылаем слабые электрические разряды к спинному мозгу, вставляя проводник в эпидуральное пространство. Напряжение достигает всего одного-двух вольт, поэтому пациент чувствует только легкое покалывание в той области, которая до этого у него болела. Пациент не чувствует ничего, кроме снижения боли. Это неивазивный метод - как правило, мы отпускаем пациентов домой в тот же день».

По словам Ирен Трейси, возглавляющей Департамент клинической нейробиологии им. Наффилда при Оксфордском университете, самым последним достижением в области оценки боли стало понимание того, что хроническая боль - это отдельное явление.

"Мы всегда думали, что хроническая боль - это та же острая, только длящаяся очень долго. Если это действительно так, то стоит только устранить причину острой боли, и хроническая тоже пройдет. Это оказалось далеко от истины. Сейчас мы рассматриваем хроническую боль как сдвиг в другое место, с другими механизмами, в том числе изменениями в экспрессии генов, выработке химических веществ, нейрофизиологии и работе нейронов. Теперь мы совершенно по-новому смотрим на хроническую боль. Это новое слово в области лечения боли", - говорит Трейси.

По ее словам, совсем недавно был совершен прорыв в понимании взаимосвязи мозга и боли. Нейровизуализация помогает связать субъективную боль с ее объективным восприятием.

"Она заполняет пробел между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Благодаря ей мы можем объяснить, почему пациенту больно, хотя источника боли не видно ни на рентгеновском снимке, ни где-нибудь еще. Мы помогаем открыть правду и доказать, что человек действительно испытывает боль, хотя ему никто не верит", Утверждает Ирен Трейси. Тем не менее просто "увидеть", как боль светится и пульсирует на экране, нельзя. "Используя визуализацию мозга, мы многое узнали о нейросетях мозга и принципах их функционирования, - говорит она. - Однако это не средство измерения боли. Это инструмент, который дает нам поразительную картину анатомии, физиологии и нейрохимии организма и может рассказать нам о причинах боли и способах ее устранения".

По ее словам, доступ к мозгу человека можно получить при помощи довольно простых механических способов - таких как проводник Аль-Кайси для стимуляции спинного мозга.

"Сейчас существуют устройства, которые закрепляются на голове и позволяют манипулировать различными частями мозга. Их можно носить как шапочки для купания. Это портативные и этически приемлемые устройства для стимуляции мозга. Они легки в использовании, а клинические исследования доказывают, что они эффективны для устранения последствий инсультов и для реабилитации". - говорит И.Трейси,

Ученые из Лаборатории исследования человеческой боли при Стэнфордском университете, штат Калифорния, изучают индивидуальные реакции на боль, чтобы сделать лечение более адресным.

Центр был основан в 1995 году человеком с говорящей фамилией Мартином Ангстом (слово angst в переводе с англ. языка означает "страх", "тревога", "беспокойство" - bbcrussian) из департамента анестезиологии.

Его первые исследования были связаны с поиском надежных методов количественного измерения боли. Затем Ангст, совместно с помощником с не менее говорящей фамилией Мартой Тингл (слово tingle в переводе с англ. языка означает "пощипывание", "покалывание", "жжение" - bbcrussian), он начал изучать вопросы фармакологии опиатов, например, как быстро у человека развивается привыкание к медицинским препаратам.

В лаборатории проводились исследования нескольких видов боли, в том числе мигрени, фибромиалгии, лицевой боли, но самое крупное из них было посвящено боли в спине.

Национальные институты здравоохранения США выделили грант размером 10 млн долларов на изучение альтернативных безмедикаментозных способов лечения боли в пояснице.

К ним относятся ментальные практики, акупунктура, когнитивно-поведенческая терапия и нейронная обратная связь. Возможно, кому-то этот набор методов покажется чисто калифорнийским, но лаборатория относится к ним очень серьезно и привлекает к исследованию массу пациентов, чтобы создать обширную базу данных.

Отличительной чертой процесса оценки является то, что измеряется и психологическое состояние пациентов: по определенной шкале определяют уровень депрессии, тревожности, гнева, физического функционирования, поведения при боли, а также влияния боли на их жизнь. Эту информацию врачи планируют использовать для разработки индивидуальных методов лечения.

Лабораторию исследования человеческой боли возглавляет Шон Мэкки, профессор анестезиологии, периоперационной и болевой медицины и нейробиологии в Стэндфордском университете.

"Бывает так, что человек, стремясь избавиться от боли, совершает суицид, - говорит он. - Ужасны и случаи постгерпетической невралгии, возникающей после инфекции опоясывающего герпеса и сопровождающейся жгучей болью. Еще можно вспомнить кластерную головную боль - некоторые пациенты подумывали о том, чтобы просверлить себе череп, лишь бы избавиться от нее", - рассказывает он.

Отвечая на вопрос о своих крупнейших успехах, он говорит о простых решениях. "В самом начале своей карьеры основное внимание я уделял очевидной стороне боли - то есть тем участкам, где она возникала. Я прибегал к медицинским вмешательствам, и одним пациентам становилось лучше, а другим - нет. Поэтому я стал прислушиваться к их страхам и тревогам и работать с ними, и в итоге начал концентрироваться на мозге, - говорит Мэкки. - Как-то раз ко мне пришла девушка с ужасным жжением в руке. Рука постоянно была опухшей. Любое прикосновение к ней казалось невыносимым".

Мэкки заметил, что на руке у нее есть шрам от операции по лечению туннельного синдрома запястья. Предположив, что именно в этом кроется проблема, он сделал укол ботокса, мышечного релаксанта, на месте шрама.

"Неделю спустя она пришла ко мне, крепко обняла и сказала: впервые за два года я смогла взять на руки свою дочь. Я не могла этого сделать с момента ее рождения". Припухлости как не бывало. Я сделал вывод, что дело не только в части тела и не только в мозге. Дело и в том, и в другом.

Как удивительно обнаружить, что, после столетий лечения боли при помощи опиатов, мозг может составить серьезную конкуренцию морфию.

Автор:
Джон Уолш, BBC Future.