Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Пути профилактики и терапии сахарного диабета и его органных осложнений


23 апреля 2010, 04:05 | 1 286 просмотров



Приоритетный национальный проект «Здоровье» изначально направлен на снижение заболеваемости при основных социально значимых болезнях, к которым относится и сахарный диабет.

К мероприятиям медико-социального характера, которые, несомненно, могут повлиять как на снижение заболеваемости СД и его осложнений, относится активная профилактическая работа среди населения.

Основой эффективной профилактики СД и его органных осложнений, является регулярная клинико-инструментально— лабораторная диспансеризация, позволяющая своевременно выявлять больных (т.е. больных в ранних стадиях СД) и формировать группы риска по сахарному диабету и его осложнениям. Для эффективной борьбы с СД необходимо максимально рано начинать комплексное лечение не только нарушений углеводного обмена, лежащих в основе болезни, но и микроциркулярных расстройств, что позволяет профилактировать более тяжелые макро- и микроангиопатические осложнения со стороны основных органов-мишеней.

Еще раз подчеркнем, что однотипность патогенетических антиогенных механизмов СД обуславливает необходимость единого комплексного подхода в его профилактике и лечении. Этот подход должен быть направлен на профилактику прогрессирования системных ангиопатий, обусловленных нарушениями обмена; на профилактику прогрессирования эндотелиальной дисфункции, оксидантного стресса, расстройств основных и дополнительных систем энергетической безопасности клетки и организма.

К основным принципам СД относятся:

•Контроль и коррекция гипергликемии, которые в зависимости от ее уровня проводятся препаратами различных групп и диетой, физическими нагрузками и другими методами воздействия; Таким образом, хочется еще раз подчеркнуть, что использование специальных диет, физические упражнения, правильный образ жизни с полным правом относится к основным принципам профилактики и лечения СД.

• Диетотерапия для больных с СД и пациентов групп риска по этому заболеванию складывается из ряда принципов:

- Диеты для больного или пациента групп риска по СД должны обеспечивать соотношение в рационе углеводов, жиров и белков

соответственно 50%: 30 %: 20 %.

- При избыточной массе тела суточный калораж не должен превышать 1800 ккал;

- При синдроме артериальной гипертонии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 грамм в сутки;

- Для оптимизации обмена углеводов при выявлении самых ранних симптомов больной с СД должен полностью отказаться; от использования обычного сахара, заменив его приемом заменителей сахара;

- Учитывая значительную роль расстройств обмена жиров в патогенезе СД, заключающееся в нарастании явлений эндотоксикоза в результате липолиза, необходимо придерживаться пожизненного ограничения животных жиров и увеличения приема растительных;

- После определения идеальной массы тела по формуле (рост в см – 100 или масса тела (кг) : рост (см)) определяют суточную потребность в калориях, которая в среднем составляет 35 ккал/кг/сут; после чего определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из идеального суточного калоража (см рис.1);

- Для больных СД и пациентов групп риска по СД суточное поступление холестерина не должно превышать 300-500 мг;

- 50 % белка должно быть представлено мясными и рыбными продуктами, что обеспечивает оптимальный баланс состава

аминокислот;

- Больному СД и пациентам групп риска по СД и его осложнениям необходимо увеличивать в рационе количество растительной клетчатки (отруби, злаки, фрукты, овощи), что в значительной мере приводит к снижению уровня глюкозы и уменьшению потребности в лекарственных средствах;

• Не только диета, но и режим питания играют важнейшую роль в поддержании эффективности профилактических мероприятий как для больного СД, так и для групп риска. 2/7 объема суточного питания должны быть съедены на завтрак; 4/7 на обед и 1/7 на ужин;

ПРИМЕР РАСЧЕТА СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА

Пациентка П., пенсионерка, 50 лет.

Рост - 162 см. Вес - 118 кг., ИМТ=44,9, низкая физическая активность.

Давайте попробуем рассчитать необходимое количество калорий для конкретной пациентки.

1.Расчет по ИМТ= 118 кг / 1.62 см х 1.62 см = 44,9 (крайняя степень ожирения)

Калорийность = 118 х 15х 1.1 = 1947 ккал\сут 1947 – 500 = 1447 ккал/сут.

Для простоты расчета берем 1450 ккал. Теперь рассчитаем количество УЕ (ХЕ), БЕ, и ЖЕ для конкретной пациентки исходя из количества калорий, которые мы только что рассчитали.

Мы уже знаем, что в рационе питания углеводы должны составлять 50%, белки -20 %, жиры -30%

Методом пропорции рассчитываем:

Известно, что при сгорании 1гр.углеводов –образуется 4 ккал. Чтобы получить количество углеводов в граммах, нужно: 725:4=181ккал/сутки. Далее рассчитываем количество УЕ (ХЕ):

1УЕ———————15гр «чистых» углеводов

Х—————————181, Х=181/15=12УЕ

Таким же способом мы рассчитываем белковые и жировые единицы и получаем:

Белки – 1450 х 0,2 = 290 ккал/4 = 72,5 гр/ 7гр = 10 Б.Е. в сутки.

Жиры – 1450 х 0,3 = 435 ккал/9 = 48 гр/ 5 гр. = 9 Ж.Е. в сутки.

Путем простого математического расчета, мы выяснили, что при суточном колараже 1450 ккал нашей пациентке П. необходимо употребить 12УЕ, 10БЕ, 9ЖЕ, которые нужно равномерно распределить на 6 приемов пищи в течение дня.

Для удобства пациентке П. составляем ее индивидуальный план питания.

Благодаря этому плану пациентка П. сможет разнообразить свое питание, используя знание правил замены продуктов и умение их применять в повседневной жизни.

• Физические нагрузки усиливают действие инсулина, поэтому, если пациент имеет физические нагрузки, то ему необходим индивидуальный подход к дозированию как инсулина, так и нагрузок. Полезно порекомендовать пациентам с СД прогулки пешком, подъемы по лестнице, плавание. Регулярность физических нагрузок является одним из основных условий правильного лечения. Например, ежедневная ходьба по 30-50 минут, плавание, не менее трех раз в неделю по 1 часу, позволяет избегать острого или отсроченного гипогликемических состояний, появление которых возможно после однократных и/или нерегулярных физических нагрузок. Физические нагрузки более 1 часа могут снизить дозы инсулина на 20-50 %, причем действие это начинается во время нагрузки и продолжается в последующие 6-12 часов. В ситуации с продолжительными нагрузками необходимо определять концентрацию глюкозы до, во время и после нагрузки. При концентрации глюкозы крови более 13 ммоль/л от физических нагрузок целесообразно воздержаться.

•Таким образом, введение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий физических нагрузок позволяет у пациентов с легким СД в значительной степени нормализовать уровень глюкозы крови и в ряде случаев вообще отказаться от приема сахароснижающих препаратов.

Поскольку для оптимизации лечения СД, эффективной профилактики его быстрого прогрессирования и раннего возникновения органных осложнений, совершенно необходима оценка уровня гликемии, то неотъемлемой составляющей всех профилактических и лечебных мероприятий является постоянный контроль самим пациентом уровня сахара крови. Для такого самоконтроля в настоящее время могут быть применены как стандартные глюкомеры, позволяющие определять параметры сахара крови при каждом измерении, а также системы непрерывного мониторирования глюкозы крови.

Подобные системы позволяют не только мониторировать уровень глюкозы крови, проводя более 20 исследований в сутки (т.е. пациент и врач могут иметь данные об уровне глюкозы крови каждые 10-12 минут), но и по уровню глюкозы постоянно коррегировать ее, что может делать инсулиновая помпа. Это особенно важно в ситуациях, когда у пациента имеется феномен Шомоги, т.е. индуцированная инсулином гипогликемия, возникающая в результате высвобождения контринсулярных гормонов - адреналина и глюкагона. Увеличение дозы инсулина в такой ситуации приводит к еще более тяжелой гипогликемии.

Постоянный контроль позволяет своевременно и адекватно коррегировать повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 часами утра, которое вызывается секрецией соматотропного гормона в предутренние часы (феномен «утренней зари»), а также целого ряда других синдромов, которые не укладываются в общепринятую картину гипергликемии при СД. Рассмотрим основные направления терапии СД различной тяжести и его органных осложнений.

Учитывая однотипность патофизиологических механизмов развития СД, возникновения и прогрессирования его осложнений, подходы к лечению вне зависимости от тяжести должны быть принципиально одинаковыми. Варьировать при этом могут дозировки, обязательность использования тех или иных групп препаратов, а также применение специфических методов лечения, направленных на коррекцию отдельных осложнений (аортокоронарное шунтирование при тяжелой патологии сердца; операции при отслойке сетчатки или глаукоме; операции пр синдроме диабетической стопы; лечение церебрального инсульта, инфаркта миокарда и т.д.).

Принципиально необходимым при СД любого типа является комплексное применение немедикаментозных и медикаментозных методов.

К немедикаментозным методам лечения при СД необходимо отнести:

•Диету;

•Изменение образа жизни;

•Физические нагрузки;

•Постоянный самоконтроль уровня гликемии;

•Нормализацию массы тела.

Автор:
Р.Е.Бактыберлина, зав.эндокринологического отделения областной больницы, г.Талдыкорган