Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Полис раздора, или «Мокрое дело» Минздрава


28 августа 2015, 10:13 | 3 004 просмотра



Намеченная на 2017 год вторая попытка внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС) в Казахстане уже вызывает нездоровый ажиотаж. Предложения, выработанные структурным подразделением Министерства здравоохранения совместно с представителями Всемирного банка, оказались не просто «сырыми» – с них просто капает, хоть выжимай.

Впрочем, инициаторов это ничуть не смущает. Как выразился один из представителей системы, «уже все решено на самом верху, так что давайте сделаем это красиво». Но красиво не получается. Получается, как у Ильфа с Петровым: «гробовых дел мастер Безенчук желает всем крепкого здоровья и долгих лет жизни»…

По принципу волшебной палочки

В общем и целом «Концепция внедрения обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан до 2030 года» получилась документом объемным, с большим количеством глав и пунктов. Но суть ее можно уместить в одном предложении, и заключается она в том, что очередная реформа проводится исключительно ради решения финансовых проблем, с которыми столкнулось государство, но никак не ради населения, выступающего в качестве основного потребителя медицинских услуг и заинтересованного в полноценном, качественном обслуживании и расширении гарантированного объема помощи.

Чтобы понять, что тут к чему, не нужно даже учиться читать между строк – авторы документа на редкость прямолинейны: «В настоящее время расходы на лечение хронических неинфекционных заболеваний уже превышают 50 процентов от бюджета стационарной помощи, а финансирование самой экономически эффективной формы помощи – первичной медико-санитарной – ниже рекомендуемых 40 процентов. В этой ситуации необходима мобилизация усилий всех социальных партнеров: государства, работодателей и самих граждан для смягчения названных вызовов и построения высокоэффективной и финансово устойчивой системы здравоохранения». То есть в нашем случае, если прибегнуть к выражениям великих людей, обязательное страхование становится светочем финансов во тьме, а забота о здоровье нации, о реальных качественных изменениях в оказании медицинских услуг населения – лишь ритуальные словесные атрибуты, не более того.

Конечно же, авторы Концепции постарались снабдить ее приличествующей случаю мишурой, обосновав предложенные шаги курсом на вхождение в тридцатку наиболее развитых стран мира и необходимостью в этой связи соответствовать базовым показателям государств – членов Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Правда, они не пояснили, почему только одна отрасль жизнедеятельности республики должна вырваться вперед и достичь столь высокой планки. На фоне несоответствия доходов казахстанцев, структуры нашей экономики и уровня развития бизнеса тем стандартам, которые для той же ОЭСР стали привычными, упомянутая концепция Минздрава выглядит, мягко говоря, не вполне адекватной.

Понятно, что отечественная система здравоохранения входит в жесткое пике, вызванное увеличением продолжительности жизни населения, естественным его старением, ростом хронических заболеваний и потребления медицин¬ских услуг, но принцип волшебной палочки тут вряд ли сработает. Сразу после того, как глава государства дал поручение рассмотреть вопрос внедрения ОМС, стало очевидным, что бывшая госпожа министр, руководившая этой сферой, долгие годы откровенно вешала всем лапшу на уши, заявляя, что наша система здравоохранения – чуть ли не самая передовая в мире, а рядовые врачи легко заколачивают по 200 тысяч тенге в месяц. Как поется в известной песенке, вдруг «на морду походить стало лико». По крайней мере, данные, озвученные авторами Концепции, никак не вписываются в ранее нарисованную идиллическую картину. Например, выясняется, что мы не дотягиваем по показателям не только до развитых стран, но даже до многих наших «побратимов» по СНГ. На охрану здоровья Казахстан тратит в среднем 3 процента от ВВП, в то время как многие другие республики, вышедшие из «совка», довели эту цифру до 6 процентов. Что касается развитых стран, то там счет идет от планки в 8-9 процентов. Еще один факт: бесплатными медицинскими услугами пользуется только половина всего населения Казахстана. Другие цифры тоже не в нашу пользу. Проведение сложных операций финансируется лишь на 10-20 процентов от потребностей. Нагрузка на врача у нас составляет 2200 человек, в то время как в странах ОЭСР – 900-1000. При оказании медицинской помощи в Казахстане на душу населения расходуется 254 доллара против 2400 в развитых странах. И это далеко не полный список несоответствий тому идеалу, к которому мы стремимся. Но вот вопрос: помогут ли нам исправить ситуацию предложения, исходящие от чиновников?

Во-первых, в нашем обществе царит достаточно негативное восприятие системы ОМС, вызванное полным крахом первой попытки ее внедрения в 1996 году. Тогда в Казахстане был организован Фонд обязательного медицинского страхования, каждый из нас получил по полису, гарантирующему оказание качественной и бесплатной медицинской помощи в рамках, определенных государством. Но недол¬го музыка играла. Уже в 1998 году руководитель фонда Талапкер Иманбаев подбил бабки на его счетах и вместе с ними дал деру за границу. Хотя, конечно, не только хищения стали причиной того, что первый блин вышел комом. Вспомните экономическую ситуацию второй половины 1990-х: предприятия простаивали, зарплаты не выплачивались, по некоторым данным, примерно четверть населения выпала из системы ОМС. И сегодня тоже есть серьезные опасения по поводу того, что экономическая ситуация опять может стать камнем преткновения. Мы уже секвестировали бюджет, затянули пояса, о повышении заработных плат и выплатах премий речь вообще не идет – сохранить бы рабочие места. Конечно, за полтора года, оставшиеся до введения обязательного социального медицинского страхования, ситуация может измениться, но долгосрочные прогнозы экспертов не позволяют сильно на это рассчитывать.

Во-вторых, перед теми же развитыми странами, в число которых мы так стремимся, стоят проблемы, аналогичные нашим. И даже их вековой опыт социального медицинского страхования, как показывает практика, вряд ли станет в ситуации, схожей с нашей, заветным спасательным кругом. В частности, мы уже рассказывали об этом на примере Германии, где на здравоохранение тратится не в пример нам много – более 11 процентов от ВВП. Как утверждают эксперты, в силу старения населения число плательщиков страховых взносов сокращается, тогда как количество пожилых и нуждающихся в интенсивном дорогом лечении увеличивается. С повышением расходов на здравоохранение возрастает и риск того, что затраты на лечение превысят поступления страховых взносов. На какое чудо, учитывая подобные данные, надеются наши чиновники, непонятно.

В-третьих, абсолютно неясно, почему отечественные разработчики, зачастую не брезгующие выносить на суд общественности жалкие копии наиболее удачных мировых практик, на этот раз изменили себе, напустив в презентованный опус, который должен стать основой для разработки соответствующего законопроекта, столько тумана, что стали видны не конкретные пути реформы, а только ее направления. Из конкретики можно вычленить только одно – на базе одного из комитетов Минздрава будет создан специальный фонд, в который на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) будут стекаться бюджетные вливания, а также средства работодателей и работающего населения – 5 и 1 процент от фонда оплаты труда и окладов соответственно. Но опять же, откуда взялись эти цифры – 5 и 1 процент? Почему не 3, не 10? Кто проводил такие расчеты, на чем они основаны – тайна, покрытая мраком. Впрочем, повторимся: очевидно, реформа имеет одну-единственную цель – гарантирование государством нашего конституционного права на охрану здоровья за нас же с вами счет. Если бы разработчики действительно стремились найти точку опоры для перспективного развития системы здравоохранения, а не просто привлечь дополнительные финансы, то они, во-первых, привлекли бы к обсуждению население, а не только представителей бизнеса, депутатов и некие НПО, названия которых никому не известны, во-вторых, не оставили бы «белых пятен» в этой истории. А в презентованной Концепции они встречаются на каждом шагу.

Мутная схема, или Опять на те же самые грабли?

Начнем с одного из главных вопросов – повышения качества медицинского обслуживания. Какими методами, в какие сроки и за счет чего будет достигаться в новой системе этот основополагающий принцип реформы – загадка. В Концепции только сказано: «клиническая практика в системе социального медицинского страхования будет основана на использовании технологий и лекарственных средств, соответствующих требованиям качества и эффективности, а также механизмов обеспечения безопасности пациентов» – и все. Что скрывается за этим аморфным понятием? В тупик заводит даже вроде бы вполне конкретный шаг, прописанный в документе: «Новым механизмом обеспечения качества медицинских услуг станет гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников. Этот механизм будет направлен на компенсацию имущественного вреда гражданам при получении медицинской помощи в случаях, когда этот вред напрямую связан с профессиональной ошибкой со стороны медицинского работника». Кто будет проводить соответствующие экспертизы, исходя из каких критериев будет рассчитываться имущественный вред, будет ли вынесение «вердикта» прерогативой суда, или же все будет решать какая-нибудь очередная комиссия, на которую априори имеет влияние все тот же Минздрав? Все эти вопросы авторы Концепции оставляют без ответов. Вряд ли повышению качества медуслуг поспособствует и полное исключение из системы ОМС частных страховых компаний. Все средства будут сосредоточены в государственном фонде под крышей Минздрава, что само по себе не предполагает коренных изменений в вопросах качества. Да, с одной стороны, страховщики не вполне готовы взвалить на свои плечи тот объем, которым грозит реформа – по мнению независимых аналитиков, они слабо капитализированы и не имеют достаточного опыта риск-менеджмента в этой сфере. Но, с другой стороны, привлечение частников в систему – это хоть какой-то шанс более адекватно интегрировать реформу в нашу действительность и привлечь интерес к ней населения. Какой-никакой опыт у страховщиков (имеется в виду добровольное медицинское страхование) все же есть, и при жестком контроле со стороны Нацбанка они вполне могли бы сыграть положительную роль при переходе к ОМС. Хотя бы выступая своего рода стимулирующим фактором для повышения качества услуг за счет конкуренции между медучреждениями и предотвращения коррупционных и мошеннических схем. Они материально не заинтересованы ни в создании динамо-машины и априори будут заключать договора с лечебными учреждениями, играющими по правилам. Этот вопрос остается открытым еще и потому, что разработчики Концепции почему-то запамятовали, что Казахстан – член ЕАЭС и, по идее, нам придется гармонизировать наше законодательство, касающееся ОМС, с законодательствами других стран – участниц Евразийского союза. Между тем, например, в России именно частные страховые организации выступают профессиональными держателями риска в этой сфере. Другой не менее важный вопрос – объем ГОБМП. Авторы реформы часто кивают на опыт Германии: мол, мы выстраиваем систему, аналогичную немецкой. Но, как известно, там по обязательной страховке можно получить любую медицинскую помощь, включая дорогостоящие операции. В нашей же Концепции четко прописано: «С 2021 года ФСМС будут оплачиваться все виды и формы медицинской помощи, входящие в ГОБМП, за исключением высокоспециализированной медицинской помощи. Высокоспециализированная медицинская помощь будет предоставляться посредством предоставления квот в пределах имеющихся средств». Кроме того, документ не предусматривает механизмов возмещения денежных средств на дополнительные услуги, которые будут необходимы пациенту. По сути, как уже неод¬нократно отмечали эксперты, новая система медицинского обслуживания не будет сильно отличаться от той, что действует сейчас. Если сегодня государство перечисляет средства из бюджета, то после внедрения системы ОМС перечисление будет производиться из фонда, само существование которого предполагает дополнительные расходы – на обеспечение деятельности, укомплектование штата и т.д. Единственное «но»: под серьезный удар попадет самозанятое население, права которого Концепция никоим образом не оговаривает. Видимо, как и при первой попытке реформы (1996 год) ставка делается на их сознательность и готовность самостоятельно платить за себя. Словом, плюсы от перехода к обязательному медицинскому страхованию в версии, предложенной нашими разработчиками, призрачны, зато минусы уже очевидны. Еще один из них не так давно озвучил депутат Азат Перуашев: «Зачем мы лжем сами себе? Внесите поправку – увеличить налог на фонд оплаты труда… Работодателю не останется ничего другого, как перекладывать эти «налоги» на заработную плату или официально снижать зарплату и платить деньги в конвертах». Интересно только, как такая ситуация будет согласовываться со стандартами стран ОЭСР?

Автор:
Серикжан АДИЛОВ www.Camonitor.com