Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Туберкулез дыхательных путей


18 марта 2010, 22:40 | 3 524 просмотра



На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза остается актуальной в медицине и здравоохранении.

Одним из показателей неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в регионе может быть высокая частота диссеминированного туберкулеза. По данным Ерохина В.В. [1]современная диагностика диссеминированного туберкулеза является сложной клинической проблемой. Во многих случаях в группе больных старше 60 лет диссеминированный туберкулез выявляется лишь при обращении к врачу по поводу различных жалоб, не характерных для данного заболевания, причем всегда обращение было поздним. [2]. В клинической практике туберкулез, как правило, характеризуется системностью, поражаются многие органы и ткани. Течение его может быть быстрым и стремительным, либо торпидным и медленным, а при высокой вирулентности возбудителя, отсутствии адекватной иммунной защиты и поздней диагностике заканчивается фатально. В других случаях наступает самоизлечение [3].

При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов:

1.Вариант острого инфекционного заболевания: температура, резко выраженная слабость, адинамия, головная боль, тахикардия, одышка, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания.

2.Вариант хронического воспалительного заболевания, наиболее частый при диссеминированном туберкулезе: общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем.

Ахат Абдрахманович Матбаев - врач- торакальный хирург противотуберкулезного диспансера Алматинской области. Окончил Семипалатинский государственный медицинский институт. Интернатура в 1986г. по 1987г. на базе городской больницы г. Талдыкорган в хирургическом отделении. Стаж работы 24 года. Врач 1 категории. Прошел множество профессиональных специализаций по торакальной хирургии, по бронхоскопии.

3.Вариант бессимптомного течения диссеминированного туберкулеза.

4.Вариант внелегочного туберкулеза. Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза могут быть изменение голоса и боль в горле при туберкулезе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе при туберкулезе костей и суставов. Плеврит может предшествовать развитию диссеминированного туберкулеза легких или быть его осложнением. Диссеминированный туберкулез может осложняться туберкулезным менингитом, который может быть первым проявлением генерализованного туберкулеза.

Все проявления, относящиеся к этой клинической форме, чаще встречаются как осложнения туберкулеза легких или гематогенного диссеминированного процесса внелегочной локализации, развиваю­щегося при наличии туберкулезных изменений в легких или во внутригрудных лимфатических узлах. Вместе с тем у ряда больных поражение гортани, трахеи и бронхов может быть единственным проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или зажили и могут быть выявлены как остаточные (фиброзно-очаговые изменения в легких, петрификаты в легком и внутригрудных лимфатических узлах, плевральные на­ложения и др.).

Туберкулез дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов..

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха — у больных с различными формами внутригрудного туберкулеза его диагностируют в 5—10 % случаев. Реже наблюдается туберкулез гортани, носоглотки.

Туберкулез бронха чаще возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. У больных первичным туберкулезом грануляции из расположенных рядом казеозно-некротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путем. При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе инфекция распространяется из каверны в подслизистый слой бронха. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование бронхиальной стенки.

Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной, режеэкссудативной реакцией. В стенке бронха под эпителием формируются типичные туберкулезные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяженности с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхиальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне легкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких.

Алия Мухаметкалиевна Турганова - врач- отоларинголог противотуберкулезного диспансера Алматинской области с 28-летним стажем. Окончила Семипалатинский государственный медицинский институт. Интернатура в 1981г по 1982г. на базе областной больницы г. Талдыкорган в лор- отделении. Врач 1 категории. Прошла множество профессиональных специализаций по отоларингологии.

Клиническая картина. Туберкулез бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха может полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможны одышка и другие симптомы нарушения бронхиальной проходимости.

Осложнения в виде гипопневматоза или ателектаза, возникших в результате бронхиальной проходимости, проявляются четкими рентгенологическими изменениями. Решающее значение для постановки диагноза имеет бронхологическое исследование, которое не только выявляет туберкулез бронхов, но и позволяет установить характер имеющихся изменений: инфильтративный, продуктивный, язвенный эндобронхит со свищом или без него.

Туберкулез гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией.Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — путем гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий. При цитологическом исследовании биоптата могут быть обнаружены эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозные.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, и чаще всего — бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких. В таких случаях выявление туберкулеза легких дает основание для диагноза туберкулеза гортани.

Туберкулез трахеи встречается редко, наблюдается у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких. Возможно поражение трахеи при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов в случае распространения процесса на стенку трахеи. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является кашель, который может быть сильным, иногда «лающим». У большинства больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом имеется постоянный или периодический кашель, поэтому туберкулезное поражение трахеи может быть выявлено и объективно доказано с помощью бронхоскопии, которая позволяет также выделить инфильтративную, продуктивную и изредка свищевую форму. Последняя может привести к тяжелому осложнению — трахеопищеводному свищу с постоянной аспирацией пищи; реже встречается обильное кровотечение при разрушении крупного кровеносного сосуда.

Диагностика. Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. При отсутствии деструктивного туберкулеза легких эндоскопическое исследование может определить источник бактериовыделения, которым оказывается туберкулез бронха или, крайне редко, трахеи.

Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах — от серовато-розового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой консистенции

Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грануляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции.

Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза используют различные методы забора материала и биопсии. Исследуют на наличие МБТ отделяемое язвы, отделяемое из свищевого отверстия, грануляционную ткань.

Инволюция туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани — от небольшого рубца до рубцового стеноза бронха.

Дифференциальная диагностика. Туберкулез верхних дыхательных путей приходится дифференцировать с неспецифическими воспалительными процессами и злокачественными опухолями. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют бактериологическое и гистологическое исследования материала, полученного при эндоскопическом исследовании. При отсутствии МБТ обнаружение элементов неспецифического воспаления, опухоли или туберкулезной гранулемы верифицирует диагноз.

Лечение всех проявлений туберкулеза верхних дыхательных путей заключается в длительной химиотерапии, в том числе с применением аэрозольного метода введения химиопрепаратов. Отдельным больным проводят местное лечение — прижигания при продуктивном процессе, который не поддается химиотерапии.

Удельный вес деструктивных форм среди взятых на учет больных ТБ легких за 2007-2009г.г. по Алматинской области составляет:

44,6%;48,4%; 45,6% соответственно.;

Удельный вес туберкулеза верхних дыхательных путей, лор- органов среди контингента больных с диссеминированным, милиарным туберкулезом по Алматинской области за 2007-2009г.г. составляет:

6,6%; 11,3%; 7,0% соответственно. (Диаграмма 1)

Соотношение ТБ поражения лор - органов и деструктивных форм ТБ легких по Алматинской области за 2007-2009г.г.(%)

Высокий уровень болезненности деструктивных форм туберкулеза, а также диссеминированного, милиарного туберкулеза, обусловливают рост туберкулеза верхних дыхательных путей (туберкулез бронхов).(Диаграмма №2)

Туберкулез верхних дыхательных путей по Алматинской области за 2007-2009г.г. (абс.ч.).

В установлении диагноза данного заболевания рентгенологическое исследование не всегда информативно. Компьютерная томография при диссеминированном туберкулезе с высокой точностью определяет распространенность и локализацию процесса. КТ позволяет выявить диссеминированный туберкулез у 93,8% больных, тогда как рентгенологически – у 73,4%. В последние годы отмечается высокая значимость инструментальных методов диагностики туберкулеза легких и бронхов: биопсийные методы легочной ткани, метод трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии [4] позволит выставить диагноз с позиции доказательной медицины в 92,0%.

Развитие биотехнологии создало базу для совершенствования бактериологической диагностики туберкулеза. Основным молекулярно- генетическим методом является обнаружение ДНК МБТ в диагностическом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР- анализ, наряду с бактериологическим методом может быть использован в качестве дополнительного лабораторного исследования при постановке диагноза.

Опыт работы:

Пролечены по поводу заболеваний лор-органов:

2007г.- 3083 больных туберкулезом, в т.ч. сельских -1725;

Из них детей - 292/сельских-161;

2008г. – 2527 больных туберкулезом, в т.ч. сельских – 1345;

Из них детей - 193/сельских-175;

2009г. – 2722 больных туберкулезом, в т.ч. сельских – 1785;

Из них детей - 98/сельских-58.

2007г. выявлено: туберкулез глотки -3, туберкулез гортани -3, туберкулез уха – 1

2008г. выявлено: туберкулез глотки -4, туберкулез гортани -2, туберкулез уха - 1

2009г. выявлено: туберкулез глотки -3, туберкулез гортани -1

Было проведено с целью диагностики бронхоскопий -

2007г.-, 40 больным, из них обнаружен туберкулез бронхов – у 6;

2008г. – 55 больным, из них обнаружен туберкулез бронхов – у 4;

2009г. – 82 больным, из них обнаружен туберкулез бронхов – у 8.

Выводы: Проблема дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза и других диссеминированных процессов в легких и верхних дыхательных путей является одной из сложнейших во фтизиатрии. С позиции доказательной медицины верификация диагноза осуществляется с помощью современных методов диагностики.

Автор:
А.А. Матбаев, зав. ЛХО, А.М. Турганова, врач- отоларинголог областного противотуберкулезного диспансера