29 августа 2014, 17:16 | 2 202 просмотра
Здравоохранение Казахстана сейчас на-
ходится на этапе становления Единой нацио-
нальной системы, которая предусматривает
новые принципы и подходы к регулированию
отрасли. Прежде всего, речь идет о введе-
нии рыночных механизмов, которые должны
способствовать решению наиболее острых
проблем отрасли, таких как качественное и
своевременное оказание медицинской помо-
щи, свободный выбор врача и медицинской
организации, страхование профессиональной
ответственности.
Внедрение ЕНСЗ осуществляется в два
этапа: первый этап (с 2010 г. по 2012 г.) - на
стационарном уровне; второй этап (с 2014 г. по
2016 г.) - на амбулаторном уровне.
Задачами по внедрению ЕНСЗ являются:
дальнейшее совершенствование оказания ста-
ционарной помощи на основе свободного вы-
бора пациента, развитие конкурентной среды,
обеспечение доступности высокоспециализи-
рованной медицинской помощи, улучшение
качества медицинских услуг, развитие диф-
ференцированной оплаты для медицинских
работников стационара и включение стимули-
рующих механизмов в амбулаторно-поликли-
ническом секторе.
Создан единый плательщик гарантиро-
ванного объема бесплатной медицинской
помощи (ГОБМП) в рамках стационарной и
стационарозамещающей помощи при лече-
нии заболеваний, за исключением психиа-
трических, инфекционных и туберкулезных,
в лице Комитета оплаты медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики
Казахстан с территориальными департамен-
тами (ТД КОМУ). При этом непосредственная
оплата за услуги ГОБМП осуществляется на
основании договора государственного заказа
на предоставление услуг ГОБМП, заключае-
мого между ТД КОМУ и аккредитованной орга-
низацией здравоохранения, путем сплошного
контроля качества медицинских услуг в зави-
симости от конечных результатов.
Внедрение ЕНСЗ позволило создать кон-
курентную среду между медицинскими орга-
низациями путем внедрения принципа свобод-
ного выбора пациентом врача и медицинской
организации; повысить мотивацию медицин-
ских организаций (как поставщиков медицин-
ских услуг) к оказанию качественной и доступ-
ной медицинской помощи; обеспечить права
пациентов на качественные и безопасные ме-
дицинские услуги; внедрить эффективные
международные стандарты управления каче-
ством медицинских услуг (внедрение протоко-
лов диагностики и лечения с единым подходом
возмещения затрат и клинического ведения
больного, проведение аккредитации медицин-
ских организаций); внедрить дифференциро-
ванную оплату труда медицинских работни-
ков, ориентированную на конечный результат;
повысить прозрачность процесса оказания
медицинских услуг; повысить эффективность
использования ресурсов государства; разра-
ботать и внедрить клинические руководства
и протоколы по приоритетным направлениям;
внедрить трансферт ВСМП в регионы;
снизить уровень документооборота в
стационаре путем изменения требований и
внедрения электронных технологий; повысить
эффективность работы персонала за счет об-
учения (командное, проектное обучение, обуче-
ние на рабочих местах, обучение у лидеров);
внедрить штат социальных работников и пси-
хологов.
Рыночные отношения в здравоохранении
открыли перспективы для развития конкурен-
тоспособных медицинских организаций. Но
одновременно неконкурентные организации
могут быть реорганизованы, преобразованы
и т.д.
Также в соответствии с приказом мини-
стра здравоохранения РК от 20.05.2011 года
№ 310 «Об утверждении Правил оплаты тру-
да медицинских работников», созданы усло-
вия для дифференцированной оплаты труда
медицинских работников в зависимости от
конечного результата и начат мониторинг за
мероприятием выплат дополнительного ком-
понента подушевого норматива организациям
первичной медико-санитарной помощи. В со-
ответствии с принципами ЕНСЗ, расширился
доступ к стационарной помощи населению. В
полной мере реализуется свободный выбор
стационаров, широко внедряются стационаро-
замещающие технологии, высокоспециализи-
рованная помощь не только в республиканских
центрах, но и в регионах.
За счет эффективного использования
ресурсов на стационарном уровне с 2010 года
сокращено более 10 тыс. коек, а перепрофили-
ровано - более 12 тыс. Это значит, что высво-
божденные средства могут быть направлены
на развитие инновационных технологий в стра-
не. В результате снизилось число направлений
на лечение за рубеж. Сегодня отечественные
научные центры внедрили 4 из 8 технологий по
зарубежному лечению: эндоваскулярное лече-
ние при мальформации сосудов; трансораль-
ное удаление опухолей; трансплантация серд-
ца, искусственного левого желудочка, печени,
почек, поджелудочной железы, костного мозга,
костей, стенозы гортани. Важно отметить, что
за период внедрения ЕНСЗ в больницах улуч-
шилось качество предоставления стационар-
ных медицинских услуг. Сегодня пациент сам
управляет своей госпитализацией, используя
электронный портал «Бюро госпитализации».
Об этом четко говорят цифры: например, фи-
нансовая наполняемость за пролеченные слу-
чаи. Так, средняя стоимость стационарного
больного в 2009 году составляла 47 724 тенге,
а в 2013 году уже 90 552 тенге. Была проведе-
на стандартизация медицинских технологий и
аккредитация поставщиков медицинских услуг.
Постоянно совершенствуется контроль каче-
ства оказанных медицинских услуг за счет вну-
треннего и внешнего аудита. Активно ведется
работа по внедрению современных перина-
тальных технологий, адекватной медицинской
помощи при остром коронарном синдроме и
инсультах. И, конечно, в рыночных условиях
немаловажную роль играет и экономическая
мотивация медицинских организаций, которая
зависит от результатов лечения и удовлетво-
ренности пациента.
Свободный выбор врача и медицинской
организации, внедренный на стационарном
уровне в 2010 году, позволил сформировать
конкурентную среду среди стационаров, до-
биться прозрачности оказания медицинских
услуг и финансирования медицинских орга-
низаций по конечному результату. Важно, что
руководители больниц приобрели огромный
опыт адаптации к современным требованиям
и рыночным условиям. Это стимулирует эф-
фективное использование ресурсов и повыше-
ние качества управления.
Однако мы понимаем, что дальнейшее
совершенствование ЕНСЗ невозможно без
развития социально-ориентированной модели
первичной медико-санитарной помощи, осно-
ванной на общеврачебной практике. Можно
сказать, что первичная медико-санитарная по-
мощь (ПСМП) - это основа всей системы здра-
воохранения.
С 2014 года в соответствии с государ-
ственной программой развития здравоохране-
ния РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015
годы, утвержденной указом президента РК от
29.11.2010 г №1113 начат второй этап внедре-
ния ЕНСЗ на амбулаторном уровне.
Нынешнее Послание президента РК
Н.А.Назарбаева народу Казахстана 17.01.2014
г. «Казахстанский путь - 2050: Единая цель,
единые интересы, единое будущее» подтвер-
дило, что главным приоритетом в развитии
здравоохранения было и остается развитие
первичной медико-санитарной помощи. А это
главная задача второго этапа реализации го-
спрограммы.
В этой связи проведены следующие под-
готовительные мероприятия:
- консолидированы расходы на оказание
амбулаторно- поликлинической помощи (АПП)
в рамках гарантированного объема бесплат-
ной медицинской помощи на республиканском
уровне;
- выделены дополнительные средства из
республиканского бюджета на выравнивание
комплексного подушевого норматива не ниже
базового уровня КПН, являющегося единым
по стране;
- увеличены в два раза расходы на сти-
мулирование работников первичного звена
здравоохранения за вклад в достижение ко-
нечного результата деятельности на основе
индикаторов;
- разработана методика финансирова-
ния по комплексному подушевому нормативу
по принципу частичного фондодержания для
обеспечения приоритета ПМСП.
Переход на адекватное подушевое фи-
нансирование, внедрение дифференциро-
ванной оплаты труда, поэтапный переход на
фондодержание должны коренным образом
изменить ситуацию в этом звене. Меры этого
года должны стать основой дальнейшего раз-
вития ПМСП, и она должна стать ведущим зве-
ном здравоохранения, оказывающим помощь
80% больных на амбулаторном уровне.
На местах должны обеспечить оказание
качественной медицинской помощи в рамках
разрабатываемых стандартов, протоколов и
алгоритмов.
Глава государства в Послании народу
Казахстана отметил, что социальное самочув-
ствие простых людей должно быть важнейшим
индикатором нашего продвижения к глав-
ной цели, поставленной в Стратегии «Казах-
стан-2050». Повышение продолжительности
жизни, доступность и качество гарантирован-
ной медицинской помощи, создание высоко-
эффективной, конкурентоспособной системы
здравоохранения, развитие медицинского ту-
ризма - эти и другие задачи решаемы тогда,
когда налажены кропотливая совместная ра-
бота и межсекторальное взаимодействие.
Новая модель ПМСП требует развития
следующих стратегических направлений: де-
легирование функций профильных специали-
стов врачам общей практики, делегирование
функций врачей общей практики средним ме-
дицинским работникам, расширение спектра
оказываемых услуг. Усиливается работа по
профилактике и социально-психологической
помощи населению с факторами риска, со здо-
ровым контингентом. Аспектом предстоящей
работы становится максимальное усиление
информационно-разъяснительной работы сре-
ди населения по вопросам ЗОЖ. С широким
использованием потенциала СМИ, совмест-
но с НПО усиливать работу с населением,
что улучшит качество жизни. Также граждане
будут вовлекаться в процесс укрепления соб-
ственного здоровья и формирования соли-
дарной ответственности за него. Сотрудники
системы здравоохранения получат условия
для профессионального роста и материаль-
ное стимулирование за улучшение качества
медицинской помощи и повышение удовлетво-
ренности населения. Разработаны стандарты
работы регистратуры организаций, оказыва-
ющих амбулаторно-поликлиническую помощь
- система приема вызовов, предварительная
запись больных на прием к врачу, вызов на
дом путем записи, самозаписи, в том числе
по телефону и через веб-сайты организаций
ПМСП, обеспечение обратной связи с пациен-
тами, функционирование справочных служб,
отдельной регистратуры для пожилых людей,
распределение потоков пациентов при направ-
лении на лечебные, консультативные и диа-
гностические услуги, регистрация пациентов и
своевременное информирование населения о
работе поликлиники.
Для обеспечения успешного внедрения
второго этапа ЕНСЗ в амбулаторно-поли-
клиническом секторе проведены следующие
кардинальные изменения. ПМСП с 2014 г. по-
лучает комплексный подушевой норматив и
вправе выбирать субподрядные организации
в зависимости от потребностей, нужд населе-
ния, структуры, показателей здоровья. Здесь
одинаковые права имеют как государствен-
ные, так и частные организации.
С внедрением КПН появилась возмож-
ность выбора заключать договоры с теми
медицинскими организациями, которые рабо-
тают в удобном для населения режиме, что
сокращает время ожидания. Если участковые
врачи раньше направляли только в близле-
жащие КДУ, то теперь возникла возможность
выбора лучших медицинских учреждений и
специалистов. Оплату за полученные ими ме-
дицинские услуги производит ПМСП по специ-
ально установленным тарифам согласно при-
казу № 770 от 31.12.2013 г. «Об утверждении
тарификатора медицинских услуг». Такие но-
вые возможности решают проблему пациента
по принципу «здесь и сейчас». Расширяется
конкурентное поле, что позволяет выбрать ка-
чественного специалиста в любом субподряд-
ном учреждении.
Специалисты КДУ должны будут делать
сложные манипуляции за более короткие сро-
ки, а также планировать свою работу в соот-
ветствии с приоритетом ПМСП. Руководители
данных учреждений для удержания профес-
сиональных кадров должны будут изыскивать
новые механизмы мотиваций, а тем временем
ПМСП должна будет расширять и усложнять
объем оказанных услуг. У пациента появля-
ется возможность получить больший объем
услуг на уровне ПМСП. Обеспечить комплекс-
ное предоставление услуг на амбулаторном
уровне с учетом востребованности населения
и с учетом права на свободный выбор меди-
цинской организации.
Сегодня в амбулаторном секторе действу-
ют разные модели финансирования: в ПСМП
- на основе подушевого норматива, в клинико-
диагностической помощи - оплата за каждую
услугу. Подушевой норматив выплачивается
за каждого прикрепленного к медицинской
организации жителя, что дает возможность
повысить заинтересованность медработников
в здоровом населении, а также стимулирует
медицинский персонал внедрять современные
эффективные методы профилактики, обеспе-
чивать оказание качественной медицинской
помощи в рамках разрабатываемых стандар-
тов, протоколов и алгоритмов. Вместе с тем
акцент должен быть сделан на стимулирова-
ние развития общей врачебной практики. При
этом главным условием является наличие ор-
ганизационно-правовой формы предприятия
на праве хозяйственного ведения.
Кроме того, если в 2013 году на каждого
прикрепленного пациента предусматривалось
50 тенге на выплату СКПН, то с 2014 года это
будет 100 тенге. И если раньше выплата про-
изводилась ежеквартально, то с нового года
выплата будет производиться ежемесячно
при достижении конечных результатов. И если
организация ПМСП не достигнет своих резуль-
татов, то эти стимулирующие выплаты будут
перераспределены в другие организации
ПМСП, достигшие лучших результатов.
Определены следующие 6 индикаторов
СКПН:
· материнская смертность, предотврати-
мая на уровне ПМСП;
· детская смертность в возрасте от 7 дней
до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП;
· своевременное диагностирование тубер-
кулеза легких;
· раннее выявление случаев злокачествен-
ных новообразований визуальной локализа-
ции 1-2 стадии (рак шейки матки, рак молоч-
ной железы, колоректальный рак, рак кожи, рак
ротоглотки);
· удельный вес пролеченных больных в
стационаре из числа прикрепленного населе-
ния с осложнением болезней системы кровоо-
бращения (инфаркт миокарда, инсульт);
· отсутствие жалоб.
Привлекательность тарифа ПМСП долж-
на быть направлена также на улучшение до-
ступности и качества предоставляемой меди-
цинской помощи, и здесь одним из основных
механизмов улучшения качества и доступ-
ности должно стать развитие конкурентной
среды, внедрение механизмов государствен-
но- частного партнерства и доверительного
управления.
Усилия направлены на создание пациен-
то-ориентированной модели здравоохранения,
формирование здоровой модели поведения
населения и развитие солидарной ответствен-
ности через национальные скрининговые
программы, которые направлены на раннее
выявление рака, неинфекционных болезней и
оздоровление населения. Немалые надежды
мы возлагаем на инвестиции в здравоохра-
нение, развитие самостоятельных центров
ПМСП и государственно-частное партнерство.
Опыт работы в рамках ЕНСЗ показал, что
принцип самостоятельного выбора поликлини-
ки, стационара, врача был правильным шагом.
Ведь теперь нет условий для неудовлетворен-
ности пациентов тем, что им навязывают ту
или иную медицинскую организацию. Пациент
сам вправе сделать выбор. Прикрепление к той
или иной поликлинике происходит по месту по-
стоянного или временного проживания, рабо-
ты, учебы с учетом права свободного выбора
врача, медицинской организации в пределах
одной административно-территориальной
единицы. И, понятно, это количество людей
может быть неравномерным в пределах, ска-
жем, одного города. Гражданин прикрепляется
только к одной поликлинике и здесь он должен
сам выбрать, что для него важнее: близость к
дому, работе, наличие высококвалифициро-
ванных специалистов и т. д.
Что касается выбора хорошего участко-
вого врача, то здесь действуют нормативы
численности прикрепленного населения. Ведь,
каким бы отличным ни был ваш участковый,
существует физический предел его возмож-
ностей - врач не может принимать круглосу-
точно. Поэтому существуют рассчитанные
и утвержденные нормативы. Информация о
нормативах численности распространяется
через средства массовой информации и раз-
мещается в доступных для ознакомления ме-
стах в поликлиниках. При свободном выборе
гражданином прикрепления к поликлинике
или врачебной амбулатории обязательно об-
говаривается возможность обслуживания на
дому, что прописывается в справке (талоне)
прикрепления. Также вся информация о при-
креплении, организациях и медицинском пер-
сонале содержится в Регистре прикрепленного
населения. Данные о наличии прикрепленного
населения - основание для распределения
объемов финансирования оплаты подуше-
вого норматива поликлиник, что становится
для руководителей медорганизаций хорошим
стимулом для улучшения кадровой работы, по-
вышения конкурентоспособности и авторитета
поликлиники. Комплексный подушевой норма-
тив рассчитывается на каждого жителя с уче-
том применения так называемых поправочных
коэффициентов (половозрастной коэффици-
ент, коэффициенты плотности населения, за
работу в сельской местности, продолжитель-
ности отопительного сезона и др.). Структура
тарифа включает расходы на оказание ПСМП,
консультативно-диагностических услуг, то есть
консультации узких специалистов и диагности-
ческие исследования, а также стимулирование
медработников на основе индикаторов оценки.
С 2014 года после выравнивания комплексного
подушевого норматива (КПН) средства респу-
бликанского бюджета будут переданы в ре-
гионы в виде целевого текущего трансферта.
Если говорить просто, то введение КПН в по-
ликлиниках обеспечит единый подход к фор-
мированию тарифа и планированию затрат
для оказания медицинской помощи населению
в каждом регионе.
Наиболее прогрессивным направлением
менеджмента является переход предприятий
на право хозяйственного ведения (ПХВ). Важ-
ными элементами перевода медучреждений
на ПХВ в пилотном режиме станет внедрение
системы всеобщего управления качеством
(Total Qualiti Management,TQM), которая по-
зволит проводить непрерывное повышение
качества всех организационных процессов, а
также прохождение медучреждениями серти-
фикации по системе ISO, которая позволит
выйти на более высокий уровень предостовля-
емых услуг. Именно через ПХВ в отрасли вне-
дряются современные методы администриро-
вания, в том числе новые принципы оплаты
труда, ориентированные на качество лечения
и удовлетворенность пациента. Самостоятель-
ность руководителей медорганизаций, отмена
почасовой (советской) модели оплаты труда с
переходом на оплату по конечному результату
- это главное в повышении заработной платы
медработников. Такой механизм позволяет
руководителям самостоятельно обеспечивать
обучение необходимого количества специали-
стов, определять направления и тематики, вы-
бирать по данной бюджетной программе стра-
ну, организацию обучения. Средства могут
быть направлены на приобретение оборудова-
ния в лизинг. Таким образом, пациент получа-
ет более качественную медицинскую помощь
на новейшем оборудовании, в отремонтиро-
ванных зданиях, от грамотных специалистов,
а государство - улучшение качественных и
количественных показателей деятельности от-
расли за меньшие деньги, за счет правильного
хозяйствования.
В здравоохранении существует ряд специ-
альностей, для которых характерен повышен-
ный риск неблагоприятного исхода лечения:
хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи,
анестезиологи, реаниматологи, стоматологи
и т. д. Такие специалисты заинтересованы
в страховании своей профессиональной от-
ветственности в первую очередь. Кроме того,
страховая защита нужна всему медицинскому
персоналу на случай предъявления судебного
иска пациентом.
Безусловно, обязательным должно быть
право на страхование последствий профес-
сиональной ошибки, в результате которой
причинен вред или ущерб здоровью пациента,
если ошибка не связана с небрежным или ха-
латным выполнением профессиональных обя-
занностей. Ведь в большинстве случаев так и
бывает. Большинство пациентов понимают,
что никто из врачей не хочет причинить вред
намеренно. Умышленное же причинение вреда,
не являясь профессиональной ошибкой, не
должно считаться страховым случаем.
Переход на работу в соответствии с
принципами Единой национальной системы
здравоохранения уже позволяет говорить о
характерных положительных итогах. Если об-
ратить внимание на ключевые показатели здо-
ровья населения, то по многим медицинская
статистика фиксирует позитивную динамику.
На этом фоне сами медработники уверены -
ЕНСЗ позволила не только добиться неплохих
статрезультатов, но и помогла конкретизиро-
вать и повысить медицинские стандарты, а
также заложить основы для последовательно-
го роста эффективности и качества медуслуг.
Результатом всех проводимых реформ
ПМСП должны стать:
· стимулирование профилактической на-
правленности;
· расширение спектра и качества оказыва-
емых услуг;
· стимулирование развития технологий в
организациях ПМСП;
· обеспечение рационального и эффек-
тивного использования средств;
· повышение мотивации медицинских ра-
ботников ПМСП;
· создание положительного имиджа врача
и медсестры первичного уровня;
· развитие конкурентной среды в предо-
ставлении первичной помощи.
· Мировой опыт показывает, что все
успешные системы здравоохранения достигли
высоких результатов деятельности и уровня
здоровья населения за счет:
· укрепления первичного звена здравоох-
ранения с ориентацией системы образования
на общеврачебную и сестринскую общую прак-
тику;
· развития социально ориентированных
(пациентоориентированных) моделей ПМСП;
· солидарной ответственности самого
человека, семьи, сообщества, работодателя,
частных и общественных организаций, госу-
дарственной системы за профилактику и охра-
ну здоровья;
· рационального, эффективного исполь-
зования и распределения финансовых ресур-
сов между первичным и вторичным уровнями
оказания медицинской помощи, когда не менее
60% ресурсов направляется на первичный
уровень;
· многофункциональности и самостоятель-
ности медицинских сестер - партнеров врачей;
· комплексной интегрированной медико-
социально-психологической помощи на уровне
первичного звена здравоохранения.