Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ВНЕДРЕНИЕ ЕНСЗ НАПРАВЛЕНО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ


29 августа 2014, 17:16 | 1 926 просмотров



Здравоохранение Казахстана сейчас на-

ходится на этапе становления Единой нацио-

нальной системы, которая предусматривает

новые принципы и подходы к регулированию

отрасли. Прежде всего, речь идет о введе-

нии рыночных механизмов, которые должны

способствовать решению наиболее острых

проблем отрасли, таких как качественное и

своевременное оказание медицинской помо-

щи, свободный выбор врача и медицинской

организации, страхование профессиональной

ответственности.

Внедрение ЕНСЗ осуществляется в два

этапа: первый этап (с 2010 г. по 2012 г.) - на

стационарном уровне; второй этап (с 2014 г. по

2016 г.) - на амбулаторном уровне.

Задачами по внедрению ЕНСЗ являются:

дальнейшее совершенствование оказания ста-

ционарной помощи на основе свободного вы-

бора пациента, развитие конкурентной среды,

обеспечение доступности высокоспециализи-

рованной медицинской помощи, улучшение

качества медицинских услуг, развитие диф-

ференцированной оплаты для медицинских

работников стационара и включение стимули-

рующих механизмов в амбулаторно-поликли-

ническом секторе.

Создан единый плательщик гарантиро-

ванного объема бесплатной медицинской

помощи (ГОБМП) в рамках стационарной и

стационарозамещающей помощи при лече-

нии заболеваний, за исключением психиа-

трических, инфекционных и туберкулезных,

в лице Комитета оплаты медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики

Казахстан с территориальными департамен-

тами (ТД КОМУ). При этом непосредственная

оплата за услуги ГОБМП осуществляется на

основании договора государственного заказа

на предоставление услуг ГОБМП, заключае-

мого между ТД КОМУ и аккредитованной орга-

низацией здравоохранения, путем сплошного

контроля качества медицинских услуг в зави-

симости от конечных результатов.

Внедрение ЕНСЗ позволило создать кон-

курентную среду между медицинскими орга-

низациями путем внедрения принципа свобод-

ного выбора пациентом врача и медицинской

организации; повысить мотивацию медицин-

ских организаций (как поставщиков медицин-

ских услуг) к оказанию качественной и доступ-

ной медицинской помощи; обеспечить права

пациентов на качественные и безопасные ме-

дицинские услуги; внедрить эффективные

международные стандарты управления каче-

ством медицинских услуг (внедрение протоко-

лов диагностики и лечения с единым подходом

возмещения затрат и клинического ведения

больного, проведение аккредитации медицин-

ских организаций); внедрить дифференциро-

ванную оплату труда медицинских работни-

ков, ориентированную на конечный результат;

повысить прозрачность процесса оказания

медицинских услуг; повысить эффективность

использования ресурсов государства; разра-

ботать и внедрить клинические руководства

и протоколы по приоритетным направлениям;

внедрить трансферт ВСМП в регионы;

снизить уровень документооборота в

стационаре путем изменения требований и

внедрения электронных технологий; повысить

эффективность работы персонала за счет об-

учения (командное, проектное обучение, обуче-

ние на рабочих местах, обучение у лидеров);

внедрить штат социальных работников и пси-

хологов.

Рыночные отношения в здравоохранении

открыли перспективы для развития конкурен-

тоспособных медицинских организаций. Но

одновременно неконкурентные организации

могут быть реорганизованы, преобразованы

и т.д.

Также в соответствии с приказом мини-

стра здравоохранения РК от 20.05.2011 года

№ 310 «Об утверждении Правил оплаты тру-

да медицинских работников», созданы усло-

вия для дифференцированной оплаты труда

медицинских работников в зависимости от

конечного результата и начат мониторинг за

мероприятием выплат дополнительного ком-

понента подушевого норматива организациям

первичной медико-санитарной помощи. В со-

ответствии с принципами ЕНСЗ, расширился

доступ к стационарной помощи населению. В

полной мере реализуется свободный выбор

стационаров, широко внедряются стационаро-

замещающие технологии, высокоспециализи-

рованная помощь не только в республиканских

центрах, но и в регионах.

За счет эффективного использования

ресурсов на стационарном уровне с 2010 года

сокращено более 10 тыс. коек, а перепрофили-

ровано - более 12 тыс. Это значит, что высво-

божденные средства могут быть направлены

на развитие инновационных технологий в стра-

не. В результате снизилось число направлений

на лечение за рубеж. Сегодня отечественные

научные центры внедрили 4 из 8 технологий по

зарубежному лечению: эндоваскулярное лече-

ние при мальформации сосудов; трансораль-

ное удаление опухолей; трансплантация серд-

ца, искусственного левого желудочка, печени,

почек, поджелудочной железы, костного мозга,

костей, стенозы гортани. Важно отметить, что

за период внедрения ЕНСЗ в больницах улуч-

шилось качество предоставления стационар-

ных медицинских услуг. Сегодня пациент сам

управляет своей госпитализацией, используя

электронный портал «Бюро госпитализации».

Об этом четко говорят цифры: например, фи-

нансовая наполняемость за пролеченные слу-

чаи. Так, средняя стоимость стационарного

больного в 2009 году составляла 47 724 тенге,

а в 2013 году уже 90 552 тенге. Была проведе-

на стандартизация медицинских технологий и

аккредитация поставщиков медицинских услуг.

Постоянно совершенствуется контроль каче-

ства оказанных медицинских услуг за счет вну-

треннего и внешнего аудита. Активно ведется

работа по внедрению современных перина-

тальных технологий, адекватной медицинской

помощи при остром коронарном синдроме и

инсультах. И, конечно, в рыночных условиях

немаловажную роль играет и экономическая

мотивация медицинских организаций, которая

зависит от результатов лечения и удовлетво-

ренности пациента.

Свободный выбор врача и медицинской

организации, внедренный на стационарном

уровне в 2010 году, позволил сформировать

конкурентную среду среди стационаров, до-

биться прозрачности оказания медицинских

услуг и финансирования медицинских орга-

низаций по конечному результату. Важно, что

руководители больниц приобрели огромный

опыт адаптации к современным требованиям

и рыночным условиям. Это стимулирует эф-

фективное использование ресурсов и повыше-

ние качества управления.

Однако мы понимаем, что дальнейшее

совершенствование ЕНСЗ невозможно без

развития социально-ориентированной модели

первичной медико-санитарной помощи, осно-

ванной на общеврачебной практике. Можно

сказать, что первичная медико-санитарная по-

мощь (ПСМП) - это основа всей системы здра-

воохранения.

С 2014 года в соответствии с государ-

ственной программой развития здравоохране-

ния РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015

годы, утвержденной указом президента РК от

29.11.2010 г №1113 начат второй этап внедре-

ния ЕНСЗ на амбулаторном уровне.

Нынешнее Послание президента РК

Н.А.Назарбаева народу Казахстана 17.01.2014

г. «Казахстанский путь - 2050: Единая цель,

единые интересы, единое будущее» подтвер-

дило, что главным приоритетом в развитии

здравоохранения было и остается развитие

первичной медико-санитарной помощи. А это

главная задача второго этапа реализации го-

спрограммы.

В этой связи проведены следующие под-

готовительные мероприятия:

- консолидированы расходы на оказание

амбулаторно- поликлинической помощи (АПП)

в рамках гарантированного объема бесплат-

ной медицинской помощи на республиканском

уровне;

- выделены дополнительные средства из

республиканского бюджета на выравнивание

комплексного подушевого норматива не ниже

базового уровня КПН, являющегося единым

по стране;

- увеличены в два раза расходы на сти-

мулирование работников первичного звена

здравоохранения за вклад в достижение ко-

нечного результата деятельности на основе

индикаторов;

- разработана методика финансирова-

ния по комплексному подушевому нормативу

по принципу частичного фондодержания для

обеспечения приоритета ПМСП.

Переход на адекватное подушевое фи-

нансирование, внедрение дифференциро-

ванной оплаты труда, поэтапный переход на

фондодержание должны коренным образом

изменить ситуацию в этом звене. Меры этого

года должны стать основой дальнейшего раз-

вития ПМСП, и она должна стать ведущим зве-

ном здравоохранения, оказывающим помощь

80% больных на амбулаторном уровне.

На местах должны обеспечить оказание

качественной медицинской помощи в рамках

разрабатываемых стандартов, протоколов и

алгоритмов.

Глава государства в Послании народу

Казахстана отметил, что социальное самочув-

ствие простых людей должно быть важнейшим

индикатором нашего продвижения к глав-

ной цели, поставленной в Стратегии «Казах-

стан-2050». Повышение продолжительности

жизни, доступность и качество гарантирован-

ной медицинской помощи, создание высоко-

эффективной, конкурентоспособной системы

здравоохранения, развитие медицинского ту-

ризма - эти и другие задачи решаемы тогда,

когда налажены кропотливая совместная ра-

бота и межсекторальное взаимодействие.

Новая модель ПМСП требует развития

следующих стратегических направлений: де-

легирование функций профильных специали-

стов врачам общей практики, делегирование

функций врачей общей практики средним ме-

дицинским работникам, расширение спектра

оказываемых услуг. Усиливается работа по

профилактике и социально-психологической

помощи населению с факторами риска, со здо-

ровым контингентом. Аспектом предстоящей

работы становится максимальное усиление

информационно-разъяснительной работы сре-

ди населения по вопросам ЗОЖ. С широким

использованием потенциала СМИ, совмест-

но с НПО усиливать работу с населением,

что улучшит качество жизни. Также граждане

будут вовлекаться в процесс укрепления соб-

ственного здоровья и формирования соли-

дарной ответственности за него. Сотрудники

системы здравоохранения получат условия

для профессионального роста и материаль-

ное стимулирование за улучшение качества

медицинской помощи и повышение удовлетво-

ренности населения. Разработаны стандарты

работы регистратуры организаций, оказыва-

ющих амбулаторно-поликлиническую помощь

- система приема вызовов, предварительная

запись больных на прием к врачу, вызов на

дом путем записи, самозаписи, в том числе

по телефону и через веб-сайты организаций

ПМСП, обеспечение обратной связи с пациен-

тами, функционирование справочных служб,

отдельной регистратуры для пожилых людей,

распределение потоков пациентов при направ-

лении на лечебные, консультативные и диа-

гностические услуги, регистрация пациентов и

своевременное информирование населения о

работе поликлиники.

Для обеспечения успешного внедрения

второго этапа ЕНСЗ в амбулаторно-поли-

клиническом секторе проведены следующие

кардинальные изменения. ПМСП с 2014 г. по-

лучает комплексный подушевой норматив и

вправе выбирать субподрядные организации

в зависимости от потребностей, нужд населе-

ния, структуры, показателей здоровья. Здесь

одинаковые права имеют как государствен-

ные, так и частные организации.

С внедрением КПН появилась возмож-

ность выбора заключать договоры с теми

медицинскими организациями, которые рабо-

тают в удобном для населения режиме, что

сокращает время ожидания. Если участковые

врачи раньше направляли только в близле-

жащие КДУ, то теперь возникла возможность

выбора лучших медицинских учреждений и

специалистов. Оплату за полученные ими ме-

дицинские услуги производит ПМСП по специ-

ально установленным тарифам согласно при-

казу № 770 от 31.12.2013 г. «Об утверждении

тарификатора медицинских услуг». Такие но-

вые возможности решают проблему пациента

по принципу «здесь и сейчас». Расширяется

конкурентное поле, что позволяет выбрать ка-

чественного специалиста в любом субподряд-

ном учреждении.

Специалисты КДУ должны будут делать

сложные манипуляции за более короткие сро-

ки, а также планировать свою работу в соот-

ветствии с приоритетом ПМСП. Руководители

данных учреждений для удержания профес-

сиональных кадров должны будут изыскивать

новые механизмы мотиваций, а тем временем

ПМСП должна будет расширять и усложнять

объем оказанных услуг. У пациента появля-

ется возможность получить больший объем

услуг на уровне ПМСП. Обеспечить комплекс-

ное предоставление услуг на амбулаторном

уровне с учетом востребованности населения

и с учетом права на свободный выбор меди-

цинской организации.

Сегодня в амбулаторном секторе действу-

ют разные модели финансирования: в ПСМП

- на основе подушевого норматива, в клинико-

диагностической помощи - оплата за каждую

услугу. Подушевой норматив выплачивается

за каждого прикрепленного к медицинской

организации жителя, что дает возможность

повысить заинтересованность медработников

в здоровом населении, а также стимулирует

медицинский персонал внедрять современные

эффективные методы профилактики, обеспе-

чивать оказание качественной медицинской

помощи в рамках разрабатываемых стандар-

тов, протоколов и алгоритмов. Вместе с тем

акцент должен быть сделан на стимулирова-

ние развития общей врачебной практики. При

этом главным условием является наличие ор-

ганизационно-правовой формы предприятия

на праве хозяйственного ведения.

Кроме того, если в 2013 году на каждого

прикрепленного пациента предусматривалось

50 тенге на выплату СКПН, то с 2014 года это

будет 100 тенге. И если раньше выплата про-

изводилась ежеквартально, то с нового года

выплата будет производиться ежемесячно

при достижении конечных результатов. И если

организация ПМСП не достигнет своих резуль-

татов, то эти стимулирующие выплаты будут

перераспределены в другие организации

ПМСП, достигшие лучших результатов.

Определены следующие 6 индикаторов

СКПН:

· материнская смертность, предотврати-

мая на уровне ПМСП;

· детская смертность в возрасте от 7 дней

до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП;

· своевременное диагностирование тубер-

кулеза легких;

· раннее выявление случаев злокачествен-

ных новообразований визуальной локализа-

ции 1-2 стадии (рак шейки матки, рак молоч-

ной железы, колоректальный рак, рак кожи, рак

ротоглотки);

· удельный вес пролеченных больных в

стационаре из числа прикрепленного населе-

ния с осложнением болезней системы кровоо-

бращения (инфаркт миокарда, инсульт);

· отсутствие жалоб.

Привлекательность тарифа ПМСП долж-

на быть направлена также на улучшение до-

ступности и качества предоставляемой меди-

цинской помощи, и здесь одним из основных

механизмов улучшения качества и доступ-

ности должно стать развитие конкурентной

среды, внедрение механизмов государствен-

но- частного партнерства и доверительного

управления.

Усилия направлены на создание пациен-

то-ориентированной модели здравоохранения,

формирование здоровой модели поведения

населения и развитие солидарной ответствен-

ности через национальные скрининговые

программы, которые направлены на раннее

выявление рака, неинфекционных болезней и

оздоровление населения. Немалые надежды

мы возлагаем на инвестиции в здравоохра-

нение, развитие самостоятельных центров

ПМСП и государственно-частное партнерство.

Опыт работы в рамках ЕНСЗ показал, что

принцип самостоятельного выбора поликлини-

ки, стационара, врача был правильным шагом.

Ведь теперь нет условий для неудовлетворен-

ности пациентов тем, что им навязывают ту

или иную медицинскую организацию. Пациент

сам вправе сделать выбор. Прикрепление к той

или иной поликлинике происходит по месту по-

стоянного или временного проживания, рабо-

ты, учебы с учетом права свободного выбора

врача, медицинской организации в пределах

одной административно-территориальной

единицы. И, понятно, это количество людей

может быть неравномерным в пределах, ска-

жем, одного города. Гражданин прикрепляется

только к одной поликлинике и здесь он должен

сам выбрать, что для него важнее: близость к

дому, работе, наличие высококвалифициро-

ванных специалистов и т. д.

Что касается выбора хорошего участко-

вого врача, то здесь действуют нормативы

численности прикрепленного населения. Ведь,

каким бы отличным ни был ваш участковый,

существует физический предел его возмож-

ностей - врач не может принимать круглосу-

точно. Поэтому существуют рассчитанные

и утвержденные нормативы. Информация о

нормативах численности распространяется

через средства массовой информации и раз-

мещается в доступных для ознакомления ме-

стах в поликлиниках. При свободном выборе

гражданином прикрепления к поликлинике

или врачебной амбулатории обязательно об-

говаривается возможность обслуживания на

дому, что прописывается в справке (талоне)

прикрепления. Также вся информация о при-

креплении, организациях и медицинском пер-

сонале содержится в Регистре прикрепленного

населения. Данные о наличии прикрепленного

населения - основание для распределения

объемов финансирования оплаты подуше-

вого норматива поликлиник, что становится

для руководителей медорганизаций хорошим

стимулом для улучшения кадровой работы, по-

вышения конкурентоспособности и авторитета

поликлиники. Комплексный подушевой норма-

тив рассчитывается на каждого жителя с уче-

том применения так называемых поправочных

коэффициентов (половозрастной коэффици-

ент, коэффициенты плотности населения, за

работу в сельской местности, продолжитель-

ности отопительного сезона и др.). Структура

тарифа включает расходы на оказание ПСМП,

консультативно-диагностических услуг, то есть

консультации узких специалистов и диагности-

ческие исследования, а также стимулирование

медработников на основе индикаторов оценки.

С 2014 года после выравнивания комплексного

подушевого норматива (КПН) средства респу-

бликанского бюджета будут переданы в ре-

гионы в виде целевого текущего трансферта.

Если говорить просто, то введение КПН в по-

ликлиниках обеспечит единый подход к фор-

мированию тарифа и планированию затрат

для оказания медицинской помощи населению

в каждом регионе.

Наиболее прогрессивным направлением

менеджмента является переход предприятий

на право хозяйственного ведения (ПХВ). Важ-

ными элементами перевода медучреждений

на ПХВ в пилотном режиме станет внедрение

системы всеобщего управления качеством

(Total Qualiti Management,TQM), которая по-

зволит проводить непрерывное повышение

качества всех организационных процессов, а

также прохождение медучреждениями серти-

фикации по системе ISO, которая позволит

выйти на более высокий уровень предостовля-

емых услуг. Именно через ПХВ в отрасли вне-

дряются современные методы администриро-

вания, в том числе новые принципы оплаты

труда, ориентированные на качество лечения

и удовлетворенность пациента. Самостоятель-

ность руководителей медорганизаций, отмена

почасовой (советской) модели оплаты труда с

переходом на оплату по конечному результату

- это главное в повышении заработной платы

медработников. Такой механизм позволяет

руководителям самостоятельно обеспечивать

обучение необходимого количества специали-

стов, определять направления и тематики, вы-

бирать по данной бюджетной программе стра-

ну, организацию обучения. Средства могут

быть направлены на приобретение оборудова-

ния в лизинг. Таким образом, пациент получа-

ет более качественную медицинскую помощь

на новейшем оборудовании, в отремонтиро-

ванных зданиях, от грамотных специалистов,

а государство - улучшение качественных и

количественных показателей деятельности от-

расли за меньшие деньги, за счет правильного

хозяйствования.

В здравоохранении существует ряд специ-

альностей, для которых характерен повышен-

ный риск неблагоприятного исхода лечения:

хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи,

анестезиологи, реаниматологи, стоматологи

и т. д. Такие специалисты заинтересованы

в страховании своей профессиональной от-

ветственности в первую очередь. Кроме того,

страховая защита нужна всему медицинскому

персоналу на случай предъявления судебного

иска пациентом.

Безусловно, обязательным должно быть

право на страхование последствий профес-

сиональной ошибки, в результате которой

причинен вред или ущерб здоровью пациента,

если ошибка не связана с небрежным или ха-

латным выполнением профессиональных обя-

занностей. Ведь в большинстве случаев так и

бывает. Большинство пациентов понимают,

что никто из врачей не хочет причинить вред

намеренно. Умышленное же причинение вреда,

не являясь профессиональной ошибкой, не

должно считаться страховым случаем.

Переход на работу в соответствии с

принципами Единой национальной системы

здравоохранения уже позволяет говорить о

характерных положительных итогах. Если об-

ратить внимание на ключевые показатели здо-

ровья населения, то по многим медицинская

статистика фиксирует позитивную динамику.

На этом фоне сами медработники уверены -

ЕНСЗ позволила не только добиться неплохих

статрезультатов, но и помогла конкретизиро-

вать и повысить медицинские стандарты, а

также заложить основы для последовательно-

го роста эффективности и качества медуслуг.

Результатом всех проводимых реформ

ПМСП должны стать:

· стимулирование профилактической на-

правленности;

· расширение спектра и качества оказыва-

емых услуг;

· стимулирование развития технологий в

организациях ПМСП;

· обеспечение рационального и эффек-

тивного использования средств;

· повышение мотивации медицинских ра-

ботников ПМСП;

· создание положительного имиджа врача

и медсестры первичного уровня;

· развитие конкурентной среды в предо-

ставлении первичной помощи.

· Мировой опыт показывает, что все

успешные системы здравоохранения достигли

высоких результатов деятельности и уровня

здоровья населения за счет:

· укрепления первичного звена здравоох-

ранения с ориентацией системы образования

на общеврачебную и сестринскую общую прак-

тику;

· развития социально ориентированных

(пациентоориентированных) моделей ПМСП;

· солидарной ответственности самого

человека, семьи, сообщества, работодателя,

частных и общественных организаций, госу-

дарственной системы за профилактику и охра-

ну здоровья;

· рационального, эффективного исполь-

зования и распределения финансовых ресур-

сов между первичным и вторичным уровнями

оказания медицинской помощи, когда не менее

60% ресурсов направляется на первичный

уровень;

· многофункциональности и самостоятель-

ности медицинских сестер - партнеров врачей;

· комплексной интегрированной медико-

социально-психологической помощи на уровне

первичного звена здравоохранения.

Автор:
Н.С АЛЬМЕНЕВА, главный врач ПСТ №3 г. Семей