Туберкулез и беременность

Вопрос о взаимосвязи туберкулеза и беременности давно привлекал к себе внимание фтизиатров и акушеров-гинекологов. У большинства заболевших туберкулезом женщин с помощью противотуберкулезных препаратов удается достигнуть к периоду беременности излечения или стабилизации туберкулеза. Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой – влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы.

Беременность отягощает состояние больной женщины, так как приводит к мобилизации всех систем ее организма. 30-40 лет тому назад для врача было постулатом, что больная туберкулёзом девушка не должна выходить замуж, женщина не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью. Во всём этом есть здравый смысл, и, если есть возможность, лучше придерживаться этих постулатов, отложив вступление в брак и материнство до полного излечения. Однако жизнь распоряжается иначе. Пациентки нередко беременеют, не покидая стационара или туберкулёзного санатория. Случается и так, что туберкулёз выявляют у уже беременной или кормящей женщины. С правовой и этической точки зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулёзом. Более того, нередко семью образуют люди, нашедшие друг друга в противотуберкулёзном санатории. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса - эндогенной реактивации. Особенно неблагоприятны первые 3 мес. беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза. Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование -многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров (не путать с КТ!). Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов. Если женщина и члены её семьи твердо уверены в желании сохранить беременность на фоне туберкулёза, задача врача более не нервировать будущую мать, а сделать всё, чтобы сохранить ребёнка и женщину. Туберкулёз у беременных часто протекает неблагоприятно, ещё тяжелее тотчас после родов, поэтому нельзя откладывать начало химиотерапии. Химиопрофилактику изониазидом можно спланировать на послеродовой период. Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Нелеченный туберкулез у беременной женщины более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение матери. В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно- очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеменированным туберкулезом легких.

Садвакасова Гулнар Есимбековна, 1960 г.р., окончила Целиноградский государственный медицинский институт в 1983г.

1983-1984гг. - интернатура на базе областного роддома г. Целинограда

С 1991г. и по настоящее время работаю акушером-гинекологом вГКП «ЦРБ Сарканского района». Занимаю должность райгинеколога, заведующая родильного отделения.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе необходимо проводить три раза- в первые 12 недель беременности, 30-36 недель и 36-40 недель. Лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности – в туберкулезном диспансере. Вопрос о сохранении беременности или прерывании должен решаться совместно с фтизиатром и акушером- гинекологом. Прерывание беременности при ТБС показано при:

•Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

•Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы.

•При туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

•При двухстороннем далекозашедшем туберкулезе почек.

Клиника туберкулеза у беременных

Клинические проявления туберкулеза у беременных точно такие же, как и у всех остальных больных, однако, диагностика всегда осуществляется с некоторым опозданием, особенно, если учесть, что слабость и одышка у беременных – совершенно типичные явления. Как у всех остальных больных, подавляющее число случаев туберкулеза у беременных – это туберкулез легких, а на втором месте – туберкулез плевры, затем идут остальные формы туберкулеза. Диагностика туберкулеза может откладываться у беременных еще и потому, что врачи и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Однако диагностическое исследование по жизненным показаниям могут проводится в любых сроках беременности, а обследование женщины при наличии клиники или контакта с заразным больным можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Противотуберкулезное лечение матери При лечении беременных, больных туберкулезом, необходимо учитывать влияние антибактериальных препаратов на внутриутробное развитие плода. Изониазид проникает через плацентарный барьер. При недостатке в организме беременной витамина В6 возможно его тератогенное действие. Поэтому при лечении беременных женщин изониазидом необходимо назначать также и витамин В6.Стрептомицин проникает через плаценту в ткани эмбриона со 2-го месяца беременности и находится там в той же концентрации, что и в организме матери. Стрептомицин оказывает токсическое действие на слуховой и вестибулярный аппарат плода, что приводит к снижению слуха, а иногда и к глухоте новорожденного. Применение стрептомицина и его аналогов во время беременности недопустимо. Этионамид оказывает тератогенное действие. Применение его, равно как и протионамида при беременности, особенно в первой ее половине, следует избегать. Пиразинамид целесообразно не назначать во время беременности и кормления новорожденного в связи с недостаточными сведениями о действии его на течение беременности и плод. Рифампицин оказывает тератогенное действие в опытах на животных. У человека такой риск не подтвержден исследованиями. Сведения о влиянии этамбутола на развитие плода противоречивы: одни авторы считают его малотоксичным, не влияющим на плод, другие - не рекомендуют принимать его беременным в связи с возможностью развития у плода уродств. Длительность лечения туберкулеза (при наличии показаний) распространяется на весь период беременности. У больных, отказавшихся от лечения, во время беременности отмечается прогрессирование туберкулезного процесса. Ведение родов при туберкулезе. Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским по казаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). Здоровье детей и грудное вскармливание при туберкулезе. Дети, родившиеся у больной туберкулезом женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода. Ребенок может быть инфицирован при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Все новорожденные вакцинируются вакциной БЦЖ по общепринятой инструкции и изолируются от матери на срок выработки иммунитета (6-8 нед.).Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Антибактериальная терапия во время лактации им не проводится. Не разрешается вскармливание грудью родильницам, выделяющим МВТ; родильницам, у которых активный туберкулез выявлен в конце беременности или в послеродовом периоде. Таким родильницам проводится полноценная антибактериальная терапия. После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Ведение послеродового периода.

Наибольшую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. Двух трети всех обострений туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком - всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Результаты работы за три года: За 2007 год выявлен туберкулез у 31 женщины фертильного возраста, среди них беременных не было, после родов (у нас в районе проводится 100% флюрография после родов) выявлена 1 женщина, после проведенного лечения излечена. За 2008 год выявлен туберкулез у 20 женщин фертильного возраста, среди них беременных не было, после родов выявлено 2 женщины, после проведенного лечения 1 излечена, 1 продолжает лечение. За 2009 год выявлен туберкулез у 18 женщин фертильного возраста, среди них беременных и родильниц не было.

Выводы: таким образом, в результате проведения санитарно-просветительной работы среди населения, повышения качества клинико-диагностических и лечебных мероприятий по выявлению и лечению туберкулеза за последние три года наблюдается явное снижение случаев туберкулеза среди женщин фертильного возраста. Практика 100% флюрообследования женщин после родов дает свои положительные результаты, вследствие чего своевременно диагносцируется туберкулез среди родильниц, проводится квалифицированное лечение, что приводит к раннему излечению процесса.