ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу по¬сле рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановле¬ние и поддержание функции дыхания и кро¬вообращения. Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикамен¬тозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

Факторы риска

К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диа¬бет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашива¬ние, задержку внутриутробного развития пло¬да и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включа¬ют: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, ано¬малии родовой деятельности, наличие меко¬ния в околоплодных водах и др. До начала реанимационных мероприятий состояние ре¬бенка оценивается по признакам живорожден¬ности: наличию самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины и произ¬вольных мышечных движений.

При отсутствии всех 4-х признаков ребе¬нок считается мертворожденным и реанима¬ции не подлежит. Наличие хотя бы одного при¬знака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимацион¬ных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи опре¬деляется тремя основными признаками:

- наличием самостоятельного дыхания;

- частотой сердечных сокращений;

- цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

Первичная и реанимационная помощь но¬ворожденным в роддоме

Начальные мероприятия ( продолжитель¬ность 20-40 с ).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытира¬ют теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое коли¬чество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой по¬лости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу.

При отсутствии дыхания проводятся лег¬кие тактильные стимуляции путем 1-2-х крат¬ного похлопывания по стопам.

При наличии факторов асфиксии и пато¬логических примесях в околоплодных водах ( меконий, кровь) аспирация содержимого ро¬товой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки ( до рожде¬ния плечиков). После рождения патологиче¬ские примеси аспирируют из желудка и трахеи.

I. Первая оценка состояния и действия:

А. Дыхание.

1) Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;

2) Самостоятельное, но неадекватное (су¬дорожное, поверхностное, нерегулярное) - на¬чать ИВЛ;

3) Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений.

1) ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - про¬водить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

2) ЧСС более 100 ударов в мин. - оцените цвет кожных покровов.

В. Цвет кожных покровов.

1) Полностью розовые или розовые с циа¬нозом кистей и стоп - наблюдать;

2) Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до ис¬чезновения цианоза.

Техника ИВЛ ИВЛ проводится саморас¬правляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно че¬рез увлажнитель газовой смеси. Ребеноку под плечи подкладывают валик и слег¬ка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней ча¬стью обтуратора легла на пе¬реносицу, а нижней - на под¬бородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

Показаниями к исполь¬зованию ротового воздухо¬вода при масочной вентиля¬ции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пье¬ра-Робена и невозможность обеспечения свободной про¬ходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка. Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в те¬чение 1 минуты, а также при апноэ или неадек¬ватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель. ИВЛ проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с ча¬стотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоя¬тельного дыхания. При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенок укладывается на твердую по¬верхность. Двумя пальцами (средним и ука¬зательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавли¬вание на границе нижней и средней трети гру¬дины с частотой 120 в минуту. Смещение гру¬дины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и мас¬саж сердца не синхронизируют, т.е. каждая ма¬нипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекрати¬те массаж сердца и продолжайте ИВЛ до вос¬становления адекватного самостоятельного дыхания. При ЧСС ниже 80 в минуту - продол¬жите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампу¬лированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготов¬ленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

Через каждые 30 секунд повторно контро¬лируют ЧСС. Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарствен¬ных препаратов. При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную те-рапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут). Если у больного есть призна¬ки острой гиповолемии, что проявляется блед¬ностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физио¬логического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут.

При сохраняющихся признаках гиповоле¬мии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе. Введение натрия ги¬дрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической аци¬дозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медика-ментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сер¬дечной деятельности). Раствор натрия гидро¬карбоната (4%) вводят в вену пуповины из рас¬чета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.

При положительном эффекте от реанима¬ционных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализиро¬ванное лечение.