Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


8 февраля 2014, 10:26 | 1 293 просмотра


Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – это окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови. ТЭЛА является важной причиной заболеваемости и смертности. Частота случаев регистрируется в 2-15% вскрытий и превышает летальность от инфаркта миокарда (ИМ). Среди жителей больших городов ТЭЛА диагностируют в 4,5-12% всех аутопсий.

В то же время необходимо учитывать, что частота ТЭЛА не определяется данными аутопсий, поскольку не все случаи этого грозного осложнения заканчиваются смертельными исходами. Опубликованные в научной литературе данные не относятся к нашему реальному времени. Наше сегодня – это усовершенствование диагностических методик, значительное увеличение числа родов и таких оперативных вмешательств, которые раньше провести было невозможно (тяжелые экстрагенитальные патологии, оперированное сердце, тромбофилии и др.).

Очень часто ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ), которые возникают во время беременности у 0,42% женщин, а в послеродовом периоде у 3,5%. Частота случаев материнской смертности при этом осложнении составляет 0,1 на 10 000 родов при вагинальном родоразрешении и увеличивается соответственно до 1-1,6 – при кесаревом сечении. ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА нередко являются осложнениями гинекологических операций. Примерно 40% летальных исходов после гинекологических операций обусловлены ТЭЛА. Это осложнение занимает второе место среди причин смертности женщин вследствие искусственного аборта и первое – среди причин смерти в послеоперационном периоде больных раком тела и шейки матки.

Факторы риска тромбоэмболий:

• возраст старше 35 лет;

• ожирение;

• прием гормональных препаратов;

• гестоз;

• родоразрешение (особенно экстренное оперативное родоразрешение);

• варикозная болезнь (преимущественно поражение нижних конечностей) – источником ТЭЛА в 50% случаев является ТГВ подвздошно-бедренного сегмента, в 1-5% – ТГВ голени;

• нарушения свертывающей системы крови;

• врожденные тромбофилии – дефицит антитромбина III, протеинов С, S, антифосфолипидный синдром;

• полицитемия;

• длительная иммобилизация в связи с болезнью или вынужденное фиксированное положение ног в автомобиле, самолете и т.д.;

• катетеризация магистральных и периферических вен;

• сахарный диабет;

• сопутствующие злокачественные новообразования.

Клиника

Клинические проявления варьируют от бессимптомных (немые эмболии) до быстро развивающихся состояний острой легочно-сердечной недостаточности (ЛСН). Внезапно возникает одышка, сухой кашель, возбуждение, боль за грудиной, цианоз лица и верхней половины туловища, глубокий обморок, коллапс, тахикардия, тахипноэ (25-40 дыхательных движений в минуту). Острая ЛСН в течение нескольких минут может привести к смерти. Полный клинический синдром при ТЭЛА отмечается только у 16% больных.

У большинства пациенток ТЭЛА развивается, как правило, внезапно, на фоне гладкого течения послеоперационного периода, является полной неожиданностью для акушеров-гинекологов.

Выраженность клинической картины и симптоматика ТЭЛА зависят от клинико-анатомических особенностей тромбоэмболической обтурации. Она может быть: сверхмассивной (стволовой) – тромб перекрывает от 75 до 100% просвета легочных сосудов; массивной – от 45 до 75%; немассивной (долевой) – от 15 до 45%; мелкой – менее 15%; мельчайшей (микрососудистой).

Согласно классификации, предложенной В.А. Жмуром [1], выделяются четыре формы ТЭЛА.

• Молниеносная – в клинической картине преобладает асфиксия, болевой синдром, резкое снижение АД. Смерть наступает в течение 10-15 мин. Патологоанатомические изменения в легких отсутствуют.

• Быстрая – те же признаки; смерть наступает через 30-60 мин. В легких отмечают застойные явления.

• Замедленная – те же признаки; смерть наступает через несколько часов, в легких наблюдается начало геморрагического инфаркта.

• Стертая – преобладает пневмоническая сердечная недостаточность; в легких развивается инфаркт-пневмония. Смерть, как правило, наступает в отдаленный период.

Достаточно часто (10-34% случаев) наблюдают рецидивирующее течение ТЭЛА. Это микротромбоэмболии со стертой клиникой, вследствие которых развивается пневмосклероз, эмфизема легких, прогрессирующая ЛГ. Каждый из рецидивов может привести к внезапной смерти от массивной ТЭЛА или рефлекторного легочного артериального криза.

По степени уменьшения частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: боль за грудиной – 100%, одышка – 100%, сухой кашель – 80%, панический страх – 60%, спутанность сознания – 50%, гипотония, тахикардия (более 100 уд/мин) – 58%, акцент II тона над ЛА – 53%, кровохарканье – 50%, влажные хрипы – 50%, непродуктивный кашель – 50%, повышение температуры – 45%, правожелудочковый ритм галопа – 35%, тромбофлебит – 33%, шум трения плевры – 20%, цианоз – 20%.

В зависимости от преобладания указанных симптомов различают следующие синдромы ТЭЛА:

1. Легочно-плевральный – одышка, боль за грудиной (чаще в нижних отделах), кашель, иногда с мокротой, кровохарканье. Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболиях, то есть при закупорке долевой артерии или периферических разветвлений ЛА, и характерен для инфаркта легких.

2. Кардиальный – боль и ощущение дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония, может быть спутанность сознания. У больной могут наблюдаться набухание шейных вен, положительный венозный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на ЛА, повышение центрального венозного давления (ЦВД). Эта картина чаще характерна для массивной эмболии.

3. Церебральный – потеря сознания, судороги и/или очаговые нарушения как следствие гипоксии; встречается преимущественно у лиц пожилого возраста.

В зависимости от преобладания того или иного симптома, кроме указанных выше, различают синдромы острой дыхательной недостаточности, острой сосудистой недостаточности, острой сердечной недостаточности, острых нарушений ритма сердца и абдоминальный синдром.

Ни один из перечисленных синдромов не является патогномоничным для ТЭЛА, однако при проведении дифференциальной диагностики нужно учитывать, что отсутствие таких симптомов, как одышка, тахикардия, боль в грудной клетке, ставит под сомнение наличие ТЭЛА. Значение этих симптомов значительно возрастает при наличии у пациенток варикозной болезни.

Диагностика

Типичными признаками ТЭЛА являются одышка, артериальная гипотония, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона над ЛА, кашель. При молниеносной форме тяжелой массивной ТЭЛА наблюдают внезапное прекращение кровообращения (электромеханическую диссоциацию), резкий цианоз или бледность кожи верхней части тела, одышку, шок, набухание шейных вен; при острой среднетяжелой – артериальную гипотонию, дыхательную и правожелудочковую недостаточность, признаки инфаркта легких; при рецидивирующей – повторные приступы немотивированной одышки.

Патогномоничных симптомов ТЭЛА не существует, поэтому для определения диагноза необходимо выявить и проанализировать факторы риска тромбофилии, а затем учесть результаты инструментальных методов исследования. Из них наиболее эффективны: обзорная рентгенография и ангиопульмонография легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиография (ЭхоКГ), прямая регистрация внутрисердечного давления и минутного выброса сердца, обследование системы гемостаза, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, флебография, газовый состав артериальной крови (массивность эмболии коррелирует со степенью снижения РаО2 в артериальной крови).

В оптимальном варианте специальные методы исследования должны применяться в такой последовательности. Сначала записывают ЭхоКГ и выполняют бесконтрастную рентгенографию органов грудной клетки, затем (если диагноз эмболии не исключен) – вентиляционно-перфузионное сканирование легких. По результатам радиоизотопного исследования судят о необходимости проведения ангиопульмонографии, которая возможна только в условиях специализированного лечебного учреждения. Ее применяют, если после сканирования диагноз эмболии остается сомнительным или обнаружено обширное поражение, при котором может оказаться необходимой тромболитическая терапия или эмболэктомия из ЛА [5].

Дополнительно необходимо провести консультации специалистов: хирурга, терапевта, врача интенсивной терапии.

Прогнозирование ТЭО и профилактика

Прогнозирование ТЭО в акушерской и гинекологической практике возможно на основании учета наличия и значимости факторов риска ТЭЛА и тромбоза вен:

• возраст от 41 до 60 лет, от 61 до 70 лет (2 балла), старше 70 лет (3 балла);

• ТЕЛА и тромбоз вен в анамнезе (3 балла);

• варикозная болезнь;

• ожирение (более 20% массы тела выше нормы);

• иммобилизация более 72 ч до операции;

• ожидаемый постельный режим более 72 ч после операции;

• острый ИМ;

• сердечная недостаточность;

• инсульт в анамнезе;

Каждый из приведенных факторов оценивается в один балл. При наличии особо опасных факторов их оценка указана в скобках. Общая оценка в один балл позволяет отнести пациентку к низкой категории риска, при оценке в 2-4 балла – к средней, при наличии более 4 баллов – к высокой.

Автор:
Р.Ш.АРИПОВА, врач лучевой диагностики ГКП на ПХВ «Уйгурская ЦРБ»