Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ДЕПРЕССИЯ


8 февраля 2014, 10:25 | 1 124 просмотра


Терапевтическая тактика депрессии

Депрессивный больной—это проблема гигантского масш¬таба, проблема, имеющая три существенных аспекта.

Во-первых, нужно отдавать себе отчет в том, что критики к своему состоянию у депрессивного пациента нет. Конечно, это не то отсутствие критики, которое мы встречаем при шизофре¬нии. Впрочем, чем беда лучше несчастья? Пациенты, находя¬щиеся в депрессии, разумеется, понимают, что у них «не все в порядке» (точнее, «все не в порядке»), однако же в чем они ви¬дят причину этого «непорядка»’ Депрессивный больной пола¬гает, что его состояние есть проявление слабости характера, за¬кономерное следствие его личностной несостоятельности. При этом больной совершенно уверен в том, что мир плох, прошлое по тем или иным причинам не заслуживает упоминания, а буду¬щего просто нет.

Во-вторых, убедить депрессивного больного в том, что он нуждается в терапии, — труд, подобный подвигам Геракла. Пессимизм больного выливается в жутчайший порою скепсис как в отношении «таблеток», так и в отношении психотерапев¬тических мер воздействия. При этом фармакотерапия депрессии требует четкого соблюдения инструкций и предписаний, длительна и чревата издержками (имеются в виду побочные эффекты депрессивных препаратов, которые зачастую еще и преувеличиваются больными). Психотерапия требует прило¬жения усилий со стороны пациента, наличия в нем веры в воз¬можность выздоровления, но ни того ни другого от депрессив-ного больного ожидать не приходится.

Наконец, в-третьих, само лечение депрессии не может ис-черпываться одним лишь фармакологическим лечением, по¬скольку ни понятийные конструкты, ни рефлекторные дуги, ни нейрофизиологические процессы возбуждения и торможения не меняются качественно от приема даже самых современных психотропных препаратов. Последние благополучно влияют лишь на одно из звеньев патогенеза депрессивных расстройств, но без соответствующей психотерапевтической работы, без вспомогающей поддержки со стороны врача их эффект может быть стерт и канет в

Недооценка серьезности проблемы депрессии, а также труд¬ностей ее лечения может привести к самым печальным послед¬ствиям, из которых самоубийство — лишь наиболее абсурдное и нелепое. А самое, может быть, печальное состоит в том, что человек, страдающий депрессией, словно опухолью, разъедаем хронически угнетенным состоянием духа, превращающим его жизнь в настоящую муку, конца и края которой не видно ни ему, ни его близким.

Фармакотерапия остается основным сред¬ством лечения депрессий.Большинство эффектов ан¬тидепрессантов и их лекарственных взаимодействий происхо¬дит на уровне синаптической нейропередачи. Ингибиторы МАО блокируют метаболические пути разрушения нейромедиато¬ров (норадреналина, серотонина, дофамина), а трициклические антидепрессанты, их обратный захват (реаптейк) пресинапти- ческой мембраной (в норме механизм реаптейка предотвраща¬ет гиперстимуляцию рецепторов постсинаптической мембра¬ны). И в том и в другом случае в синаптической щели повыша¬ется содержание свободных нейромедиаторов, в результате чего продолжительность и интенсивность их возбуждающего воздей¬ствия на постсинаптическую мембрану повышается.

В целом норадреналину приписываются функции поддержания уровня бодр¬ствования организма и участие в формировании когнитивных адаптационных реакций. Серотонин, по всей видимости, осуще¬ствляет контроль за импульсивными влечениями, тревогой, по-ловым поведением, агрессивностью, аппетитом, засыпанием,регуляцией циклов сна, чувствительностью к боли и др. Дофа¬мину исследователи вменяют роль регулятора моторной сферы, считается, что он принимает участие в формировании поведен¬ческих реакций, отвечает за депрессивную ангедонию.

Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клини¬ческой картины, эффективности и переносимости им назна¬ченных препаратов, а также совместимости принимаемых па¬циентом лекарственных средств и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо иметь в виду, что большинство антидепрессантов требуют постепенного до¬стижения терапевтической дозы, оказывают свой эффект лишь спустя две недели от начала приема препарата, а также должны отменяться лишь с постепенным снижением дозы. Депрессив¬ные расстройства, кроме медикаментозного, требуют полно¬ценного психотерапевтического лечения.

Для лечения депрессивных расстройств в общесоматической практике наиболее предпочтительны антидепрессанты нового поколения, обладающие наименьшим числом нежелательных эффектов: селективные ингибиторы обратного захвата серото¬нина ( флуоксетин , сертралин и др.), селективные блокаторы - обратного захвата норадреналина (миансерин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Без¬опасность и переносимость данных антидепрессантов обеспе¬чиваются также сравнительно благоприятным спектром их вза¬имодействий с соматотропными препаратами, чего нельзя ска¬зать об ингибиторах МАО (ниаламид, бефол, инказан, моклобемид, пирлиндол и др.), поскольку последние создают не¬благоприятные интеракции как с другими антидепрессантами, так и с рядом иных препаратов. При неэффективности ингиби¬тора МАО другой антидепрессант может быть назначен не ра¬нее чем через две недели. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, петилил, герфонал, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, азафен, доксепин и др.) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин, сертралин и др.) не должны сочетаться с приемом (3-блокаторов, циметидина, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, эуфиллина, варфарина и др. Тианептин не следует сочетать с сердечными гликозидами.

Назначая антидепрессанты, помните о следующем:

1. Необходимо добиться понимания больным важности анти- депрессивной терапии. Акцентируйте внимание на эффективности антидепрессанта в отношении тех симптомов, которые особенно беспокоят больных.

2. Назначая антидепрессант, сверьтесь с его спектром действия, уточните побочные эффекты и противопоказания.

3. Назначайте адекватные дозы антидепрессанта. Помните, что эффективность терапии депрессии в большинстве случаев зависит от дозы антидепрессанта. Дозу следует увеличивать постепенно, до¬стигая максимума в течение 10 дней. Этот срок может быть сокра¬щен у молодых пациентов.

4. Обязательно предупредите больного, что лечение антиде-прессантами должно быть и будет длительным (не менее 3-6 меся¬цев). Эффект от лечения появится только через одну-две недели после начала лечения, а ощутимое улучшение—только через месяц терапии. пациент должен знать о возможных побочных эффектах препаратов

5. Осуществляйте активное наблюдение за пациентом, получа¬ющим антидепрессивную терапию, оказывайте ему поддержку и внимание. В случае длительного отсутствия эффекта от антиде-прессанта проведите коррекцию терапии (увеличьте дозу или сме¬ните препарат).

Заключение :

Депрессивные расстройства являются одними из наиболее распространенных психических нарушений. Эпидемиологические исследования последних лет прогнозируют дальнейший рост числа депрессивных состояний. В связи с этим возрастает интерес к данной проблеме врачей различных специальностей, что требует разработку и внедрение новых методов диагностики и терапиедепрессивных расстройств, адаптированных к условиям общемедицинской практики.

В настоящее время психофармакотерапия - наиболее распространенный метод лечения депрессий, а антидепрессанты заслуженно считаются препаратами первого выбора, успешно купирующими депрессивную симптоматику. Особую актуальность в связи с этим приобретает проблема выбора антидепрессанта, применение которого в общемедицинской практике должно быть не только достаточно эффективным, но и безопасным.

Автор:
Алпысбай ТУРАПБЕКОВ . Заведующий поликлиникой РПНД врач высшей категории , врач – психиатр