Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ


3 августа 2012, 13:40 | 1 639 просмотров



Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Среди заболеваний органов дыхания значительную долю составляют пневмонии. Проблема пневмоний относится к числу наиболее актуальных областей современной пульмонологии. В последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости пневмониями с 3-5 до 14-16 на 1000 населения в год и обусловленной ими летальности. Отмечается возрастание смертности от пневмоний: по данным разных авторов смертность составляет от 2-3 до 50%.

По оценке национального статистического агентства РК в Казахстане смертность от болезней органов дыхания занимает 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, травм, отравлений и несчастных случаев, причем около 50% из них составляет смертность от пневмоний. В последние годы наблюдается тенденция к нарастанию частоты возникновения тяжелых форм заболевания, протекающих с ранее неизвестными клиническими проявлениями, нередко сопровождающиеся тяжелыми осложнениями. По мнению В.П.Сильвестрова, в проблеме пневмоний в течение последних лет все «рельефнее проступает ограниченность наших мировоззренческих концепций и взглядов, которые нуждаются в пересмотре с учетом современных достижений науки и клинической практики». Не уменьшающаяся, заболеваемость и смертность от пневмоний свидетельствует о том, что патогенетические аспекты и лечебная тактика при пневмониях еще недостаточно разработаны.

ЭТИОЛОГИЯ:

Развитие внебольничной пневмонии непосредственно связано с микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей; но не все они являются потенциально патогенными. Лишь некоторые из них при попадании в нижние дыхательные пути способны вызвать воспаление; это Streptococcuspneumonia(30-50%), Haemophilusinfluenzae (до 10%). От 8 до 30% внебольничных пневмоний вызывают Chlamidophilapneumonia, Mycoplasmapneumonia и Legionellapneumonia. К редким возбудителям (3-5%) относятся Staphilococcusaureus, Klebsiellapneumonia. В очень редких случаях у больных с больных с бронхоэктазами причиной пневмонии могут быть Pseudomonasaeruginosa. Таким образом, ведущим путем поступления инфекции в легкие при первичных пневмониях является микроаспирация. Распространению микроорганмов в нижние отделы дыхательных путей способствуют снижение назофарингьной защитной функции (при ОРВИ), функции надгортанника, кашлевого рефлекса, снижение вентиляции легких при беременности и ожирении, нарушение бронхиальной проходимости (при ХОБЛ, бронхиальной астме), секреторной функции бронхов, охлаждение, опьянение, наркоз, раздражающие дыхательные пути газы и пыль.

ДИАГНОСТИКА:

Жалобы и анамнез:

-острая лихорадка в начале заболевания ( t>38,00С );

- кашель сухой или с мокротой; - боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания или с кашлем;

- одышка.

Физикальное обследование - тахипноэ;

- тахикардия или брадикардия;

- повышение или снижение АД;

- усиление голосового дрожания или бронхифонии над участком поражения;

- укорочение перкуторного звука или тупость над участком поражения;

- ослабленное или бронхиальное дыхание;

- фокус крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов.

При наличии у больного бронхообструктивного синдрома ( пневмония на фоне ХОБЛ ) физикальные данные могут быть крайне скудными вплоть до полного отсутствия.

Лабораторные исследования:

- общий анализ крови: лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерного сдвиг (> 10%), токсическая зернистость нейтрофилов; в некоторых случаях- лейкопения, нейтропения, лимфопения (особенно при вирусных пневмониях);

-биохимический анализ крови: креатинин,электролиты, печеночные ферменты.

Инструментальные исследования:

-рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

-микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и его чувствительности к антибиотиком;

- ЭКГ.

Дополнительные диагностические мероприятия:

- Коагулограмма;

-Пульсоксиметрия;

- Спирометрия при необходимости;

-Плевральная пункция с цитологическим, биологическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота;

- КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулёза,новообразований, иммунопатологических и других состояний.

Варианты течения пневмоний в зависимости от возбудителя:

Вирусные инфекции чаще осложняются пневмококковыми и стафилококковыми пневмониями.

Пневмококковые пневмонии

Характерно острое начало с потрясающего озноба, повышения температуры до 39-400С, боль «плеврального характера».Кашель вначале сухой или с трудноотделяемой мокротой, у некоторых больных мокрота может приобретать затем «ржавый» характер. Объективно обнаруживаются: одышка, отставание в акте дыхания пораженной стороны, притупление вплоть до тупости, ослабление дыхания, крепитация, при уплотнении всей доли возможно наличие бронхиального дыхания. Рентгенологически: однородное гомогенное затемнение, чаще нижней доли правого легкого, ограниченное долей или сегментом, причем на современном этапехарактер поражения бывает реже долевой, чаще полисегментарный. Не характерно абсцедирование

Стафилококковые пневмонии

Развивается чаще в период в период эпидемии гриппа или вирусных инфекций. Протекает тяжело с признаками выраженной интоксикации, наклонностью к развитию деструктивных процессов в легких. Рентгенологическая картина пестрая и очень изменчивая, выявляются многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисегментарной локализации, на фоне инфильтрации –кольцевидные полости.

Вирусно – бактериальные пневмонии

Пневмонии-наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРВИ. В настоящее время насчитывается более 200 самостоятельных ОРВИ, объединенных по единому, воздушно-капельному, механизму передачи возбудителя со сходными клиническими проявлениями. Имеются доказательства взаимного вирусно-бактериального усиления вируса гриппа и стафилококка, способствующего генерализации вирусной инфекции. В период эпидемического подъема гриппа и ОРВИ возбудителями пневмонии в 30-60% является пневмококк, реже –гемофильная палочка и в 5%- золотистый стафилококк. При развитии пневмонии к симптомам гриппа (озноб, головная боль, боль в глазных яблоках, миалгии,артралгии) присоединяются адинамия, бред, менингизм, обмороки; усиливаются кашель и лихорадка; возможны локальная боль в груди, одышка, кровохарканье

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Легкое течение:

-невыраженные симптомы интоксикации;

- температура тела субфебрильная;

- отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамика;

- легочная инфильтрация в пределах одного сегмента; лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л;

- ЧДД до 22-25 в мин.;

- ЧСС до 90-100 уд/мин.;

- АД в пределах нормы;- осложнения отсутствуют, нет сопутствующих заболеваний.

Средняя степень тяжести:

- умеренно выраженные симптомы интоксикации;

- повышение температуры тела до38-390С;

- легочный инфильтрат в пределах 1-2-х сегментов- ЧДД до 25-30/мин;

- ЧСС до 100 уд/мин; - тенденция к гипотонии;

- лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения;

- дыхательная недостаточность 1-2 степени;

- осложнения единичные.

Тяжелое течение:

- выраженные симптомы интоксикации;

- температуратела >39,00С;

- дыхательная недостаточность 2-3 степени;

- нарушения гемодинамика (АД < 90/60 мм рт. Ст., ЧСС > 100 уд/ мин, септический шок, потребность в вазопрессорах );

- лейкопения менее 4,0 х 109/л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%

- многодолевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрации;

- быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48ч наблюдения); - развитие осложнений : плевральный выпот, абсцедирование , респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс , ДВС-синдром, сепсис;

- недостаточность других органов и систем, нарушение сознания;

- обострение сопутствующих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Пневмонии легкой и средней степени тяжести:

-Амоксициллин/Клавулановая кислота в/в по 1,2г 3 раза в сутки;-Цефуроксим в/в или в/м по 0,75г 3 раза в сутки;

Альтернативные лекарственные средства:

-Левофлоксацин в/м или в/в 0,5г 1 раз в сутки;Моксифлоксацин в/м или в/в по 0,4г 1 раз в сутки;

Пневмонии тяжелой степени:

-Цефепим в/в по 1-2г 2-3раза в сутки;

-Цефоперазон/Сульбактам в/в по 2-4г 2раза в сутки;

Левофлоксацин в/в 0,5г,1-2раза в сутки или;

-Офлоксацин в/в по 0,4г, 2раза в сутки или ;

-Амикацин 0,5-1,0г2раза в сутки;

-Имипенем в/в по 0,5-1,0г 3-4 раза в сутки или;

-Меропенем в/в 0,5-1,0г 3-4 раза в сутки или;

-Ванкомицин в/в по 1-2г раза в сутки.

Возможно сочетание перечисленных препаратов.

Противовирусные препараты:

-Ремантадин: первые сутки-0,3г/сут;2-3-и сутки- по 0,2г/сут;4-5 сутки –по 0,1г/сут;

-Озельтамавир (Тамифлю) – 0,75мг 2 раза в сутки.

Мукорегуляторы:

-Ацетилцистеин;

-Амбробене;

-Лазольван;

-Бромгексин.

Бронхолитики:

-Беродуал,

-Вентолин,

-Атровент.

Иммуномодуляторы:

-поливалентный человеческий нормальный иммуноглобулин ( октагам);

-антистафилококковый иммуноглобулин;

-антистафилококковая плазма;

-полиоксидоний;

- нуклейнат натрия;

-гранулицитарно-макрофагалдьныеколониестимулярующие факторы (неопаген, лейкомакс, граноцид)

Антиоксиданты:

- аскрбиновая кислота;

-N- ацетилцистеин;

- ретинол ацетат;

- альфа-токоферол;

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика заключается в своевременной профилактика анемии,хронических расстройств питания, санации хронических очагов инфекции, организации закаливания, борьбе с вредными привычками.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных респираторных заболеваний, профилактику ОРВИ, систематических закаливание, перенесшим пневмонию показано санаторно-курортное лечение.

Больные, перенесшие пневмонию без осложнений, наблюдаются в течение 6 месяцев, а перенесшие тяжелые формы болезни-12 месяцев. Реабилитационные программы включают лечебную физкультуру, физио-и рефлексотерапию.

Автор:
Назгул АКАЖАНОВА, врач-терапевт ВА «Өтенай» г. Талдыкорган; Толкын МЕДЕТХАНОВА, врач- терапевт ВА «Өтенай» г.Талдыкорган.