1 июня 2012, 00:23 | 1 483 просмотра
Артериальная гипертония в период беременности является одной из главных причин материнской и младенческой смертности.
Ключевые слова: артериальная гипертония, гестоз, беременность, эклампсия, преэклампсия
Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум в двух чрезвычайно остро стоящих медико-социальных проблем: артериальная гипертония в целом и репродуктивное здоровье нации.
Проблема АГ в Казахстане как и во всем мире переросла рамки здравоохранения и стала государственной. Это обусловлено широкой распространенностью и высоким риском осложнений течения беременности, так как наблюдается рост болезней репродуктивной системы и соматической патологии, что определяет число осложнений во время беременности и родов. АГ в период беременности является одной из главных причин материнской и младенческой смертности. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений, гестоза.
Гестационная артериальная гипертония. Повышение артериального давления, впервые зафиксированное во второй половине беременности и не сопровождающаяся протеинурией, классифицируется как гестационная артериальная гипертония. Этой группе беременных следует уделять особое внимание. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов – это преходящая артериальная гипертония.
Гестоз. Гестоз – специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недель. Патофизиологической основой этого синдрома является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности, подъем артериального давления сопровождается протеинурией и гиперурикемией.
Критические формы гестоза: преэклампсия; эклампсия; кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; Hellp – синдром; острая почечная недостаточность; отек легких.
Преэклампсия. На фоне симптомов гестоза появляется неврологическая симптоматика: головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области и в правом подреберье, парестезии нижних конечностей. Может появиться подергивания лицевой мускулатуры, возбужденное состояние или наоборот – сонливость, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной, затрудненное носовое дыхание.
Эклампсия – на фоне гестоза развиваются судороги, важно знать, что у женщин с гестозом даже при минимальном подъеме артериального давления если, выявлена коагулопатия, имеется необходимость прерывания беременности, несмотря на легкую гипертензию, с учетом развития гепато-ренальной недостаточности.
Лабораторные признаки тяжелого гестоза: тромбоцитопения; повышение уровня креатинина сыворотки, особенно в сочетании с олигоурией; повышение уровня АСТ, АЛТ; гипоальбуминемия
Показания к госпитализации. Пациентки с артериальной гипертонией госпитализируются (плановая госпитализация) за время беременности 3-х кратно: 1) в ранние сроки беременности (до 12 недель) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролангирования беременности; 2) в 26-30 недель – в период максимальной гемодинамической нагрузки, для коррекции гипотензивной терапии; 3) за 2-3 недели до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.
II. Госпитализация вне предложенных выше сроков.
1. Некоррегируемая в амбулаторных условиях АГ;
2. Гипертонические кризы.
3. Появление генерализованных отеков.
4. Выявление задержки развития плода.
5. Появление изменений в анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов, балирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение общего белка и альбумина, выявление протеинемии).
Цель госпитализации – решить вопрос пролангирования беременности, определение степени тяжести гестоза и медикаментозной коррекции.
Планирование беременности. Женщины с артериальной гипертонией до наступления беременности должны наблюдаться у терапевта или кардиолога, кем уточняется диагноз, определяется степень артериальной гипертонии; оценка поражения органов – мишеней, ассоциированных клинических состояний, определение и подбор антигипертензивной терапии, определяется возможные противопоказания к беременности.
При определении прогноза необходимо оценить риск развития осложнений течения беременности.
I степень риска – минимальная, соответствует артериальной гипертонии II степени;
II степени риска. Беременность протекает удовлетворительно, может развиться гестоз у 20% беременных, преждевременные роды – у 12%, беременность допустима.
II степень риска – выраженная, соответствует артериальной гипертонии III степени; III степени риска (имеются поражения органов – мишеней).
Частота осложнений беременности возрастает, у 1\2 беременной присоединяется гестоз, у каждой пятой – преждевременные роды, 20% случаях – антенатальная гибель плода.
В этой ситуации необходима беседа с пациенткой, что возможная беременность будет потенциально опасной и осложнится критическими формами гестоза, и необходимо осознанное решение самой женщины о продолжении беременности.
III степень риска – максимальная, соответствует артериальной гипертонии III степени; IV степени риска (порожены органы – мишени, имеются ассоциированные заболевания). Тяжелые осложнения беременности и родов – у 50% женщин; беременность – абсолютна противопоказана, так как существует опасность летального исхода не только для плода, но и для самой женщины.
Фармакотерапия в период беременности. Основными принципами лекарственной терапии в период беременности является – доказанная эффективность и доказанная безопасность.
Цель фармакотерапии беременных с артериальной гипертонией – сохранение беременности, снижение риска для матери и плода и успешный контроль артериального давления.
Необходимо помнить, что ни один препарат не является 100% безопасным на ранней стадии беременности.
В рекомендациях Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, основными препаратами для лечения АГ беременных названы: метилдопа, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, α-β-адреноблокатор – лабеталол.
1. Метилдопа – в большинстве стран является препаратом первой линии для беременных с артериальной гипертонией, согласно американской классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA), относится к классу В. Длительный опыт применения продемонстрировал безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Важно, что метилдопа – пока единственный антигипертензивный препарат, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей.
Недостаток препарата – плохо переносится беременными, вызывает сонливость, депрессию; и при сроке беременности 16-20 недель не рекомендуется его применение, возможно влияние на нервную систему плода.
2. СА – блокаторы. По классификации FDA эта группа препаратов относится к классу С, но по результатам Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с ССЗ не отмечено отрицательного влияния на прогноз беременности и родов.
Существует неосторожность по поводу потенциального риска тератогенного эффекта СА – блокаторов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза, однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов.
Наиболее изученным препаратом этой группы является нифедипин, он относится к числу относительно безопасных для плода и рекомендован в качестве антигипертензивного средства второй линии у беременных. Противопоказана комбинация СА – блокаторов и сульфата магния.
3. β-адреноблокаторы. Преимуществом β-адреноблокаторов в лечении АГ в период беременности является: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдорма у новорожденных. Представитель этой группы небиволол, высокоселективный β-адреноблокатор, предупреждает развития гестоза, внутриутробную задержку, развития и гибели плода, преждевременных родов.
1. Сульфат магния. Препарат используется парентерально с целью профилактики судорожного синдрома и в комплексной терапии гипертонического криза.
Ингибиторы АПФ – противопоказаны беременным, так как относятся к классу Д, имеется риск для плода – задержка внутриутробного развития, возникновения маловодия, костных дисплазий, с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипоплазии легких, дискинезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного.
Принципы комплексной терапии новорожденного при гестозе.
Госпитализация; Постельный режим, измерении АД 5-6 раз в день; контроль веса 1 раз в 4 дня, контроль протеинурии 1 раз в 3 дня, оценка функционального состояния плода проводится ежедневно.
Лечебно-охранительный режим с целью восстановления функции жизненно важных органов, быстром и бережном родоразрешении, проводится терапия гипотензивными препаратами, инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная терапия, нормализация водно-солевого обмена, реологических, коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацетарного кровотока.