Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


12 ноября 2009, 21:22 | 1 754 просмотра



Одним из основных заболеваний второй половины XX века является атеросклероз и его последствия: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Именно ХСН станет наиболее серьезной проблемой кардиологии в ближайшие 50 лет. Кроме широкой распространенности, сердечную недостаточность отмечают в первую очередь высокий уровень госпитализации и смертности. Примерно, 58-63% пациентов с СН умирают в течение первых 4 лет. С момента постановки диагноза, а в случае тяжелой СН примерно половина пациентов умирают в течение первого года. ХСН - это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

За последние 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения, современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, но и на предотвращение возникновения и про-грессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимтомного нарушение функций левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности. Поэтому лечение такого сложного синдрома как СН предусматривает использование комбинированного подхода с одновременным воздействием сразу на несколько патофизиологических механизмов.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Контроль массы тела: внезапная прибавка в весе (2 кг за

3 дня) - признак задержки жидкости в организме.

Диета (сбалансированная, ограничение потребления соли

до 3 граммов в сутки).

Ограничение потребления жидкости (не более 1,5-2 литра в день).

Отказ от курения и потребления алкоголя.

Контроль регулярности приема лекарственных препаратов больными.

Вакцинация против гриппа.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ:

- Кратковременные (5 -10 минут), многократные ежедневные тренировки рекомендованы более тяжелым больным,

- длительные (20-30 минут) и не столь частые (3-5 раз в неделю) пациентам с хорошей толерантностью к нагрузкам.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

Препараты для лечения ХСН можно разделить на 3 большие группы:

Симптоматические средства: мочегонные средства, сердечные гликозиды.

Средства, влияющие на выживаемость: ингибиторы АПФ, бета- блокаторы, антагонисты рецепторов к альдестерону.

Диуретики:

- диуретики назначают только при наличии избыточного содержания жидкости в организме;

- застойные явления в легких, периферические отеки;

- применять диуретики по возможности с ингибиторами АПФ;

- мониторинг К+ крови и состояния функции почек;

- при недостаточной реакции на лечение увеличивают дозу диуретика;

- сочетают петлевые диуретики с тиазидами;

- при постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день (см. табл. 1).

Таблица 1

ПрепаратыНач.суточная дозаМакс.суточная доза
Фуросемид20-40 мг 1 раз в день200-400 мг
Гидрохлортиазид25 мг однократно50-75 мг
Индапамид2,5 мг однократно2,5 мг

При стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками применяют калийсберегающие диуретики.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Показаны при мерцательной аритмии и любой стадии симптомной ХСП с целью урежения ЧСС.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов превосходит по эффективности назначение этих препаратов в отдельности.

У больных с синусовым ритмом дигоксин рекомендуется только при сохранении симптомов ХСН, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками.

Мониторинг калия крови и состояния функций ночек.

Дигоксин - единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого была доказана плацебо, контролируемых клинических исследований. Начальная поддерживающая доза дигоксина внутрь составляет 0,125-0,25 мг в сутки.

Ингибиторы АПФ

- Ингибиторы АПФ следует как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

- При бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ ингибиторы ЛПФ замедляют развитие ХСН и связанные с ней госпитализации.

Ингибиторы АПФ должны назначаться больным с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ.

- Дозу ингибиторов АПФ следует доводить до целевого уровня, использовавшегося в крупных контролируемых клинических испытаниях и достижение которого сопровождается достоверным снижением заболеваемости и смертности (см. табл. 2).

Таблица 2

ПрепаратНачальная сут. дозаЦелевая сут. доза
каптоприл6.25 мг х 3 р/день25-50 мг х 3 р/день
эналаприл2,5 мг х 2 р/день10 мг х 2 р/день
рамиприл1,25-2,5 мг х 2 р/день2,5-5 мг х 2 р/день
фозиноприл10 мг х 1 р/сутки20 мг
лизиноприл2,5 мг х 1 р/сутки5-20 мг

Бета - блокаторы:

- всем стабильным больным 2-4 класса ХСН, принимающих стандартную терапию, нужно как можно раньше назначать бета-блокаторы;

- у постинфарктных больных с систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ХСН рекомендован длительный прием бета-блокаторов с целью снижения смертности;

- эффективность лечения бета-блокаторами не зависит от пола, возраста, ФК, ФВ ЛЖ, этиологии ХСН (см. табл.3).

Таблица 3

ПрепаратНачальная СДЭтапы титрованияЦелевая СД
Бисопролол1,25 мг х 1 р/день2,5-3,75-5-7,5-1010 мг
Метопролол тартрат5 мг х 2 р/день10-15-30-50-75-100150 мг
Метопролол сукцинат12,5-25 мг х 1 р/день25-50-100-200200 мг
Карведилол3,125 мг х 2 р/день6,25-12,5-25-5050 мг

Антагонисты рецепторов к альдестерону

Добавление спиронолактона к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками с тяжелой ХСН сопровождается снижением смертности и заболеваемости.

Перед началом терапии спиронолактоном необходимо определить содержание калия в крови (меньше 5,0 ммоль на литр) и креатинина (менее 250 мкмоль на литр). Начальная СД 12,5-25 мг.

- Через 4-6 дней терапии необходимо оценить уровень калия, при К+ 5,0-5,5 ммоль на литр - уменьшить дозу, при К+ больше 5,5 ммоль на литр - отмена препарата.

- Если через месяц сохраняются симптомы ХСН и нет гиперкалиемии - увеличить СД до целевой - 50 мг в сутки (оценить уровень К+ через неделю).

ОПЫТ РАБОТЫ

В 2006г. зарегистрировано больных с хронической сердечной недостаточностью 12 на, на диспансерном учете 5.

В 2007г. зарегистрировано 16 больных, на диспансерном учете состояло 8.

В 2008г. зарегистрировано 18 больных, на диспансерном учете состояло 11.

ВЫВОДЫ

С введением скрининг обследования мужчин и женщин в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет на выявление болезней системы кровообращения, возросло количество больных состоящих на диспансерном учете.

С 2006г. проводится обеспечение лекарственными препаратами с 50% скидкой, больным с АГ, ИБС, инфарктом миокарда и ХСН.

Цель и лечение при ХСН: предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функций сердца и СН. Предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дисфункций, поддержание и улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни больного.

Автор:
Дюсембекова С.Б., врач-терапевт высшей категории