Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты


23 декабря 2011, 07:46 | 1 650 просмотров



Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности и родов является кровотечение. Увеличение патологической кровопотери обусловлено рядом причин, в частности отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием и кровотечением на фоне нарушений гестоза.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходить раньше ( во время беременности или 1-2 периодах родов ), то это патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота рассматриваемой патологии колеблется от 0,3-2 % по отношению ко всем беременным. Летальный исход до 30-40 %.

Предрасполагающими факторами является заболевание патогенезе, которых существенную роль играют поражением мембран. Оно в частности, вызывает повышенную т проницаемость капилляров, нарушением микроциркуляторного ложа при гестозе, гломерулонефрите, гипертонической болезни инфекционно-аллергических васкулитах. Значительно меньшая роль принадлежит морфологическим изменениям стенки матки и механическим повреждающим фактором (короткость пуповины, быстрое излитие околоплодных вод, при двойне и т.д.)

Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом, сопровождающимся гипертрофией плода, либо беременные с быстро нарастающей тяжестью гестоза.

В основе пускового механизма прежде-временной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнскими плодовыми тканями, происходит срыв компенсации организма. На фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности происходить спазм сосудов артерий, капилляров то имеет место повышенной вязкости крови это проводит спад эритроцитов, агрегацию эритроцитов и частичный их лизис. Выделяются эритроцитарные тромбопластины в маточных лакунах возникают микросгустки. Это в свою очередь приводит к нарушению микроворсиончатого кровообращения и в результате происходит отслойка плаценты. В начале идет отслойка в децидуальной оболочке, кровотечение идет под нее? идет имбибиция матки, т.е. разволокнение мышечных волокон. Сократительная способность ее резко снижаевтся. Происходит блокада сократительного белка матки, возникает атоническое состояние матки, при отслойке плаценты на фоне синдрома (шоковой) плаценты первоначально возникает ретроплацентарная гематома. Резко возрастает возможность попадания в кровоток амниотической жидкости, что катализирует развитие острого синдрома ДВС. Факторами, способствующими возникновению острой формы синдрома ДВС и несвертываемости крови при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, являются маточно-плацентарная апоплексия, повреждения эндотелия сосудов на значительном протяжении, попадания тромбопластических, тканевых субстанций в материнской кровоток при сопутствующей ей эмболии околоплодными водами –прямое активирующее влияние околоплодных вод и органических веществ плода на системы гемостаза, легочная гипертензия, гипоксия, обусловленная нарушением перфузионно-вентиляционных взаимоотношений, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Быстрая декомпенсация макро и микроциркуляции при продолжающемся кровотечении, болевой фактор, нарушение метаболезни проводят к деформированию синдрома полиорганной недостаточности.

Клиническая симптоматика складывается из болевого синдрома, геморрагического шока, локальных изменений в матке, нарушение сердечной деятельности плода при тотальной отслойке –его гибели. Практически у каждой женщины с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты имеется болевой синдром, вследствие растяжения серозной оболочки матки. Боли варьируют от слабых до интенсивных. Иногда они отсутствуют, а наличие диагностируются ретроспективно, только при осмотре плаценты после родов. В клинически выраженных случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащается. АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. При осмотре живота имеется увеличение его объема, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации: если отслоившаяся плацента расположена передней и переднее -боковой стенке матки, то можно страдает определить мягковатую болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронутся до живота. Быстро развивается картина геморрогического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Состояние плода зависит, в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты.

1 стадия отслойки – нет клинической проявлений, наличие отслойки диагностируется только при осмотре плаценты после родов.

2 стадия отслойки – 1/4 плаценты -25% слабое кровотечение, плод страдает, отмечается тахикардия, бледность.

3 стадия –до 1/3 плаценты, плод находится в состоянии острой гипоксии и при отслойке на 1/3 и более плод погибает.

4- стадия -40% плод погибает.

При дифференциальной диагностике следует иметь ввиду предлежание плаценты и разрыв матки. При предлежании плаценты объем наружной кровопотери в значительной мере определяет тяжесть состояние женщин, болевой синдром отсутствует, плод не страдает, состояние его нарушается лишь при массовом кровотечении, осложненным шоком.

Для Разрыва матки типичное наличие родовой деятельности, несоответствие размер плода размерам таза матери, наличие патологии самой матки, вследствие бывших операции или аномалий развития

Определенного внимания в дифференциальной диагностике заслуживает синдром сдавления нижней полой вены? Клиническая картина коллапса при котором может быть воспринято? Как следствие преждевременной отслойки плацента. Отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, локальных изменений в матке и быстро улучшение состояния больной и плода при перемене положения помогают в правильной постановке диагноза.

В настоящее время в своевременной диагностике преждевременной отслойке, нормально расположенной плаценты помогает ультразвуковое сканирования, дающее возможность с достоверностью судить о площади отслойки и величине гематомы.

Главная задача лечения - бережное и быстрое родоразрешение путем кесерова сечения.

Во время операции необходимо тщательно осмотреть тазовые органы, с целью исключения матки Кувелера, наличие которой является показанием для экстирпации.

В отдельных случаях, когда имеются небольшие участия имбибиции допустимо ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с дренированием брюшной полости. При отслойке, наступившей в конце первого или во втором периоде родов при наличии условий для быстрого родоразришения через естественные родовые пути допустимо применение вакуум экстракции, акушерских щипцов извлеченные плода за тазовый конец. При наличии мертвого плода – краниотомия. Во всех случаях с целью быстрого опорожнения матки необходимо провести ручное отделение и выделение последа. При продолжающейся кровопотере перейти к оперативной остановке кровотечения – экстирпации матки.

Литература

1.«Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике автор Э.К.Айламизана»

2.«Практическое акушерство» В.Н. Серов, А.Н. Стражаков, С.А. Маркин

3.Методические указания. Кровотечение в акушерстве.

Автор:
А.Б.БАКОВА, врач-акушер-гинеколог ГККП ЦРБ Аксуского района.