ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ ОСЛОЖНЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Гипертонический криз - состояние, при котором отличается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД.

По определению Мясникова А.Я.: «Криз» представляет собой квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток; - т.е. резкое обострение болезни в течение короткого времени. Гипертонический криз развивается на фоне гипертонической болезни и симптоматической АГ, и при отсутствии адекватного, медикаментозного лечения приводит к таким грозным осложнениям, как:

- острая гипертоническая энцефалопатия;

- инсульт;

- нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда;

нередко приводящие больного к инвалидности, а то и к смерти.

Острая гипертоническая энцефалопатия:

Наиболее частой причиной гипертонической энцефалопатии является неличенная эссенциальная гипертония. Вследствии нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости судов, которые приводят к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку).

В неврологическом статусе наблюдаются неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение иногда спутанность сознания, психомоторное ощущение или дезориентацию. Позднее могут развиваться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом, в связи, с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога. Показано быстрое и осторожное снижение АД:

-Эбрантил в/в струйно в дозе (2-5мл.) эффект развивается быстро в течении 2-5 мин. и продолжается до 3-6 часов. Препарат можно считать оптимальным в связи с отсутствием значимого влияния на внутричерепное давление церебральную перфузию.

- Таб. Кантоприла 25 мг. п/я.

- при судорожном синдроме в/в диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мл., в последующем при необходимости повторить в/м.

- не рекомендуемый препарат нифедепин.

Инсульт:

При развитии очаговой неврологической симптоматики тактика введения пациентов с ГК имеет принципиальные особенности в зависимости от характера нарушений мозгового кровообращения.

Ишемический инсульт - самая частая форма инсульта. Хотя вероятность его выше у больных АГ, нередко он развивается у лиц с нормальным АД. В 80% это состояние сопровождается подъемом АД, которое является, по-видимому, компенсаторными и направленно на улучшение кровоснабжения в ишимизированном участке за счет повышения перфузионного давления в близлежащих артериальных системах. Известно, что при ишимическом инсульте без назначения антигипертензивной терапии АД возвращается к исходному примерно через 4 дня. Наиболее распространенный подход, предполагающий осторожное снижение АД только в случаях чрезмерного выраженного его повышения.

На фоне высокого АД развивается острая ишимия головного мозга (ишемический инсульт), или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус: стойкая очаговая симптоматика (нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезия, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др.)

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводится медленно. Поскольку дифференциальный подход к терапии АГ в остром периоде инсульта возможен только в стационаре, не рекомендуется на до госпитальном этапе снижать АД, если его цифры не превышают 230/120 мм/рт. Для гепотензивной терапии могут использоваться эбрантил или энаприлат в/в. Первый препарат предпочтителен в связи с быстрым началом эффекта, отсутствием влияния на внутречерепное давление.

Назначение клонидина противопоказано.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда:

На фоне высокого АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: приступ давящей, жгучей боли за грудиной, по всей передней половине грудной клетки, реже в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания, длится более 15-20 мин., без эффекта от нитроглицерина.

На ЭКГ наблюдаются признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегменты ST, сливающиеся с положит. Т или преходящий в отриц. Т, инфаркта миокарда (патологический зQ и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS, остро возникшая блокада ножек пучка Гиса).

Агрессивная терапия для нормализации АД не требуется и может быть опасной. Особенно чувствителен к гипотонии гипертрофированный левый желудочек. Препаратами выбора при нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда являются нитраты (нитроглицерин в/в), которые умеренно снижают АД, уменьшают преднагрузку и улучшают кровоснабжение сердечной мышцы. К числу абсолютно показанных препаратов относятся также В-блокаторы. Их эффект обусловлен как снижением АД, так и ЧСС.

- нитроглицерин в таблетках п/я, или спрей 1,25 мл. * 1-2 дозы; в/в 10мл. 0,1% раствора разводят на 100 мл. 0,9% раствора NaCl.

- пропраналол: в/в струйно медленно вводят 1 мл. 0,1% раствора под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

- при сохраняющихся высоких цифрах АД: эмбрантил 10-50 мл. в/в медленно после разведения.

- морфин: 1 мл. 1% раствора в/в.

- ацетил салициловая кислота (если больной не принял ее ранее) разжевывать 150-300 (1-2 таб.) с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием для применения антикоагулянтов (гепарин).

Левожелудочная недостаточность:

При развитии ОЛЖН вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводят к отеку легких.

Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.

Левожелудочковая недостаточность требует быстрого снижения АД.

- Эбрантил 10-50мл. в/в медленно в течении 5 мин.

- Фуросемид: в/в (20-100мг.)

- Эналотрилат: 0,625 - 1,250 мг. в/в.

Показано в/в введение нитроглицерина. В дополнении могут быть назначены морфин и кислород.

Показание к госпитализации:

Все больные с ГК, осложненными:

- острой коронарной недостаточностью, ОЛЖН, нарушениями ритма и проводимости сердца, а также с ГК, осложненными острой гипертонической энцефалопатией, транзиторной ишемической атакой, острыми нарушениями мозгового кровообращения.

- впервые выявленный ГК;

- ГК, не купирующийся на до госпитальном этапе;

- повторный ГК в течение 48 часов с повторным обращением за медицинской помощью.

Рекомендации для больных, оставленных дома

После купирования ГК пациенту следует лежать не менее часа. На следующий день - обратиться к участковому-терапевту для коррекции антигипертензивной терапии.