Современные принципы диагностики и лечения пневмоний

Среди заболеваний органов дыхания значительную долю составляют пневмонии.

Этиология

Наиболее часто возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptokokkus pneumonia-30-50%. От 8 до 30% внебольничных пневмоний вызывают Ghlamidophila pneumonia , Mikoplasma pneumonia и Legionella pneumonia. В диагностике заболевания имеют значение следующие жалобы:

-острая лихорадка в начале заболевания;

-кашель сухой или с мокротой ;

-боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания или кашлем ;

-одышка.

В зависимости от возбудителя различают следующие варианты течения пневмонии:

Пневмококковые пневмонии

Характерно острое начало с потрясающего озноба, повышения температуры до 390-400 , боль «плеврального характера». Кашель вначале сухой или с трудноотделяемой мокротой, у некоторых больных мокрота может приобретать затем «ржавый » характер. Объективно обнаруживаются: одышка, отставание в акте дыхания пораженной стороны, притупление вплоть до тупости, ослабление дыхания, крепитация.

Рентгенологически: однородное гомогенное затемнение, чаще нижней доли правого легкого.

Стафилококковые пневмонии

Развиваются чаще в период эпидемии гриппа или вирусных инфекций. Протекает тяжело с признаками выраженной интоксикации, наклонностью к развитию деструктивных процессов в легких. Рентгенологическая картина пестрая и очень изменчивая, выявляются многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисегментарной локализации, на фоне инфильтрации- кольцевидные полости.

Вирусно-бактериальные пневмонии.

Пневмонии- наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРВИ. В настоящее время насчитывается более 200 самостоятельных ОРВИ, объединенных по единому , воздушно-капельному механизму передачи возбудителя со сходными клиническими проявлениями.

В период эпидемического подъема гриппа и ОРВИ возбудителями пневмонии в 30-60% является пневмококк, реже гемофильная палочка и в 5%-золотистый стафилококк. Экзо – и эндотоксины бактериальных возбудителей вырабатывают цитокины и ферменты, разрушающие эластин. При тяжелых формах гриппа имеет место активация калликреин-кининовой системы и выраженные нарушения свертывающей и антисвертывающей систем.

При развитии пневмонии к симптомам гриппа присоединяются адинамия, бред, менингизм, обмороки; усиливаются кашель и лихорадка; возможны локальная боль в груди, одышка, кровохарканье.

При рентгенологическом исследовании пневмонии чаще сливные очаговые, нередко с двусторонней локализацией и деструктивным процессом. Возможны плеврит и развитие сепсиса.

Критерии тяжести течения пневмонии.

Легкое течение:

-невыраженные симптомы интоксикации,

-температура тела субфебрильная,

-отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики,

-лейкоциты 9,0-10,0х109 /л

-осложнения отсутствуют.

Средняя степень тяжести:

-умеренно выраженные симптомы интоксикации;

-повышение температуры тела до38-390 С;

-легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов;

-лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения;

-дыхательная недостаточность 1-2 степени;

-осложнения единичные.

Тяжелое течение:

-выраженные симптомы интоксикации;

-температура тела выше 39,0С;

-дыхательная недостаточность2-3 степени;

-нарушения гемодинамики;

-лейкопения или лейкоцитоз-20х10/9 ;

-многодолевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация;

-быстрое прогрессирование процесса;

-развитие осложнений: плевральный выпот, абсцедирование, респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, ДВС-синдром, сепсис.

Показания для госпитализации:

-наличие пневмонии средней или тяжелой степени тяжести;

-пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле;

-наличие полости распада;

-плевральный выпот;

-быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;

-наличие сопутствующих заболеваний;

-неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

Лечение пневмоний.

Пневмонии легкой и средней степени тяжести:

-амоксициллин/клавунат в/в по 1,2г 3 раза в сутки;

-цефуроксим в/в или в/м по 0,75г 3 раза в сутки;

Альтернативные лекарственные средства:

-левофлоксацин в/м или в/в по 0,5г 1 раз в сутки;

-моксифлоксацин в/м или в/в по 0,4г 1раз в сутки.

Общая длительность лечения составляет 7-10 суток; при стафилококковой пневмонии сроки антибактериальной терапии-14-21 день. Допускается изначальное применение пероральных противомикробных средств.

Пневмонии тяжелой степени:

-цефепим в/в по 1-2г 2-3 раза в сутки;

-левофлоксацин в/в 0,5г 1-2 раза в сутки;

-имипенем в/в по 0,5-1,0г 3-4 раза в сутки или:

-меропенем в/в по 0,5-1,0г 3-4 раза в сутки или:

-ванкомицин в/в по 1-2г 2 раза в сутки.

Возможно сочетание перечисленных препаратов.

Мукорегуляторы:

-ацетилцистеин;

-амбробене;

-лазолван;

-бромгексин.

Бронхолитики:

-беродуал;

-вентолин;

-атровент.

Антиоксиданты:

-аскорбиновая кислота;

-ретинол ацетат;

-альфа-токоферол.