Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ


3 июня 2011, 07:40 | 1 129 просмотров



В клинической практике врачи разных специальностей все чаще сталкиваются с метаболическим синдромом (МС), который представляет собой кластер гормональных и метаболических нарушений, объединенных общим патофизиологическим механизмом – инсулинорезистентностью (ИР). Актуальность проблемы МС в современной медицине вызвана прежде всего его большим медико-социальным значением. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции (до 14–24%), причем в возрастных группах от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в группе 50–69-летних его распространенность практически одинакова у мужчин и женщин. С другой стороны, МС играет существенную роль в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, повышает риск коронарных осложнений и смертность.

Ранее считалось, что МС – это удел лиц преимущественно среднего и пожилого возраста. Однако, по данным ряда исследований, в последнее время отмечается устойчивый рост частоты МС среди подростков и молодежи. Так, в период с 1994 по 2000 г. встречаемость МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. У 12–14% детского населения экономически развитых стран наблюдается избыточная масса тела.

G. Reaven предложил гипотезу МС, или синдрома Х, в основе которого лежит сочетание АГ, гипертриглицеридемии (сопровождающейся сниженным уровнем холестерина – ХС – липопротеидов высокой плотности – ЛПВП), гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе или диагностированного сахарного диабета (СД) типа 2. Впоследствии эта гипотеза нашла подтверждение в Финском исследовании по МС и Японском популяционном исследовании по ИР. Так МС вошел в первый ряд ССЗ с высокой смертностью. Но изучение проблемы продолжается, и по-прежнему не утихает дискуссия о первопричинах атерогенного синдрома. В клинической практике в роли индикаторов тканевой ИР выступают показатели нарушения углеводного обмена — базальный (натощак) и постпрандиальный уровень глюкозы. Нарушение постпрандиального обмена глюкозы – ранний маркер ИР. По мере формирования МС это нарушение прогрессирует и при выраженной ИР приводит к нарушению базального уровня глюкозы. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых атеросклероз, ИНСД, а также ожирение и АГ рассматриваются как клинические проявления МС, в основе которого лежат гиперинсулинемия и ИР. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, СД типа 2 и ожирение признаны мультифакториально обусловленными, т.е. связанными как с наследственным (генетическим) предрасположением, так и с воздействиями среды.

Изменения в балансе между энергетическими затратами и калорийностью пищи при привычно избыточном питании постоянно предъявляют повышенные требования к инсулярному аппарату. Инсулин вырабатывается в большом количестве и, таким образом, имеет место его хроническая гиперпродукция в ответ на регулярное избыточное потребление пищевых продуктов. Именно хроническая гиперинсулинемия и другие сочетающиеся с ней гормональные изменения, скорее всего, являются ключевым звеном так называемых атеротогенных метаболических сдвигов в организме при МС.

В настоящее время установлено, что компонентами МС являются: абдоминально-висцеральное ожирение; ИР и гиперинсулинемия; дислипидемия; АГ; нарушение толерантности к глюкозе; стеатоз печени; хронический панкреатит; синдром нарушения кишечного микробиоценоза; микроальбуминурия; нарушение гемостаза; ранний атеросклероз. Кроме того, МС часто сопутствуют нарушения пуринового обмена (гиперурикемия), синдром ночного апноэ, дисфункция эндотелия, недостаточное снижение уровня АД в ночное время, поликистоз яичников. К сожалению, часто на практике эти метаболические проявления синдрома диагностируются случайно. Начальные, в ряде случаев обратимые нарушения, объединенные понятием МС, длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться задолго до клинической манифестации СД типа 2, ИБС и АГ. Накоплены данные о том, что главную, ключевую, роль в патогенезе этого сложного патологического процесса играет ИР. ИР может быть как генетически детерминированной, так и приобретенной. Известно более 40 различных состояний и заболеваний, при которых развивается ИР. Причинами ее развития могут быть стрессы, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, травмы, повышение уровня контринсулярных гормонов. Наряду с этим физиологическая ИР характерна для пубертатного периода, беременности и пожилого возраста. ИР тесно ассоциирована с характером распределения жировой ткани в организме. Проявления ИР особенно возрастают при избыточном накоплении висцерального жира. Адипоциты висцерального в отличие от подкожного жира имеют высокую плотность и чувствительность b-адренорецепторов, а также низкое содержание инсулиновых рецепторов. Такие метаболические особенности определяют повышенную чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическим воздействиям и, наоборот, низкую чувствительность к антилиполитическому эффекту инсулина. Интенсивный липолиз при висцеральном ожирении приводит к повышенной продукции свободных жирных кислот (СЖК), поступающих через систему воротной вены в печень. Для больных МС характерна постпрандиальная гиперлипидемия, характеризующаяся выраженным нарастанием атерогенных изменений в составе липидов в этот период. Длительная гипертриглицеридемия в условиях ИР нарушает в постпрандиальном периоде эндотелийзависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является значимым фактором риска развития раннего атеросклероза и ИБС. Развитию эндотелиальной дисфункции способствует также периваскулярное отложение жира, нарушающее сосудистый тонус и реактивность. Гиперинсулинемия вызывает также пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, фибробластов, избыточный синтез коллагена и увеличение сосудистого сопротивления, повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к воздействию прессорных агентов (катехоламины, ангиотензин II). В развитии и поддержании ИР большую роль играют провоспалительные цитокины, секретируемые адипоцитами. Характерное для МС повышение показателей ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), фактора некроза опухолей-б, ангиотензиногена, интерлейкина-6 способствует развитию эндотелиальной дисфункции, вызывает системный оксидативный стресс. ИАП-1 – главный циркулирующий ингибитор активатора тканевого плазминогена и урокиназы. Повышение содержания в плазме ИАП-1 приводит к угнетению фибринолиза, повышению риска тромбоза, особенно коронарных артерий, нарушению эндотелиальной функции и является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин. Указанные нарушения вносят существенный вклад в развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса у больных МС.

Согласно критериям, которые были разработаны комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (ATP III, 2001), диагноз МС ставят, если у пациента обнаруживается 3 и более из следующих признаков:

•абдоминальное ожирение – окружность талии (ОТ)>102 см у мужчин, ОТ>88 см у женщин;

•уровень триглицеридов – 1,7 ммоль/л и более (e»150 мг/дл);

•ХС ЛПВП<1 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин, <1,3 ммоль/л (< 50 мг/дл) у женщин;

•АГ (АДe»130/85 мм рт. ст.);

•гликемия натощак e»6,1 ммоль/л и более (e»110 мг/дл).

Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с изменением следующих параметров: ОТ (<94 см для мужчин, <80 см для женщин); ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, <1,1 ммоль/л для женщин) и гипергликемии натощак (>5,6 ммоль/л). Практически все компоненты МС являются клинически значимыми факторами риска развития ССЗ, а сочетание нескольких компонентов существенно увеличивает эту опасность. Доказано, что начальные признаки метаболических нарушений выявляются уже в подростковом и юношеском возрасте и, безусловно, чаще регистрируются в группе детей с отягощенной наследственностью и избыточной массой тела. Показано, что в возрасте старше 18 лет повышение массы тела на 1 кг увеличивает риск развития АГ на 5%, а прибавка 8,0–10,9 кг в 1,6 раза повышает риск развития ССЗ. Патоморфологические исследования показали, что первичные атеросклеротические изменения появляются уже у молодых пациентов с ожирением. Так, у 12% подростков и лиц юношеского возраста имели место атеросклеротические изменения правой коронарной артерии, а у 50% детей в возрасте 2–15 лет в коронарных артериях выявлялись жировые полоски. Установлено, что распространенность и выраженность описанных нарушений коррелирует с величиной индекса массы тела и уровнем липопротеидов. Современные подходы к терапии МС заключаются в использовании, в первую очередь, нефармакологических методов лечения – «первая линия защиты». При неэффективности нефармакологических методов необходимо прибегать к фармакотерапии – «вторая линия защиты». Основная цель терапии больных с МС – максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений. Рекомендации по модификации образа жизни должны включать в себя индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания и отказ от вредных привычек. К нефармакологическим методам лечения МС относятся низкокалорийная диета гиполипидемической направленности с учетом нарушений липидного спектра крови, на фоне которой может быть достигнуто уменьшение повышенной массы тела.

Пищевой рацион должен содержать не более 25–35% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров – менее 7%, полиненасыщенных – до 10%, мононенасыщенных – менее 20%, ХС менее 300–200 мг, клетчатки должно содержаться в рационе не более 20–25 г/сут. Рекомендуется снижение потребления соли до 5 г в день.

Согласно современным рекомендациям, начальное уменьшение массы тела у пациентов с МС должно составлять не менее 10% от исходного значения. Уменьшение массы тела позволяет снизить ИР, а также получить положительный эффект в отношении АГ и показателей липидного спектра крови. Так, при снижении на 1 кг массы тела концентрация общего ХС уменьшается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП – на 0,02 ммоль/л, триглицеридов – на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л. Кроме того, уменьшение массы тела на 5,6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена – развития СД типа 2 у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Практика показывает, что более 90% людей, уменьшивших массу тела, в течение 1 года вновь ее увеличивают. Поэтому важное место в нефармакологических методах лечения МС наряду с гипокалорийной, гиполипидемической диетой, ходьбой принадлежит физической активации пациента – использованию умеренных аэробных физических нагрузок (ежедневные прогулки со сменой ритма ходьбы продолжительностью 45–60 мин; утренняя гигиеническая гимнастика; плавание; умеренная езда на велосипеде; лыжные прогулки; работа на приусадебном участке и т.п.). Не менее актуально соблюдение рекомендаций по отказу от вредных привычек (отказ от курения, употребления алкоголя и пр.).

Только около 4–5% больных МС могут достичь положительных результатов без дополнительной фармакотерапии. Важное направление фармакотерапии – коррекция ИР. Однако доказано, что использование фармакотерапии в лечении МС, который проявляется полиморбидной клинической симптоматикой, достаточно часто ведет к полипрагмазии, не только оказывающей негативное влияние на органы и системы организма больного, но и нарушающей нормальное пищеварение и ассимиляцию нутриентов, что может сопровождаться развитием синдрома мальабсорбции, «дискредитируя» оптимально подобранный диетический рацион.

Современные фармакологические исследования направлены на поиск лекарственных препаратов, оказывающих минимальное отрицательное воздействие на организм. Спектр современных медикаментов широк, и по праву достойное место среди них занимают лекарственные препараты из растительного сырья, которые имеют ряд преимуществ перед синтетическими лекарствами.

Автор:
К.К.КАСЫМБЕКОВА, врач-терапевт, ВА с. Бесагаш, Талгарский район.